改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)65例分析

瞿國(guó)麗

（保山市人民醫(yī)院，云南保山 678000）

改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)65例分析

瞿國(guó)麗

（保山市人民醫(yī)院，云南保山 678000）

目的：探討改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的手術(shù)方法和臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2004年8月至2009年4月在保山市人民醫(yī)院因子宮良性病變行陰式子宮切除術(shù)65例及腹式子宮切除術(shù)65例作比較、分析。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間、出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)、排氣時(shí)間、術(shù)后病率及住院天數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)論：改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，住院天數(shù)少，減少了醫(yī)療費(fèi)用，是一種較好的婦科微創(chuàng)手術(shù)方法。

陰式；子宮切除術(shù)；病例分析

微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)今婦科手術(shù)的發(fā)展方向，改良的陰式子宮切除術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、病率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而倍受患者的歡迎，我院婦產(chǎn)科自2004年8月至2009年4月對(duì)65例因良性子宮病變需行子宮切除的患者施行了改良的陰式子宮切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年8月至2009年4月共選擇行改良的陰式子宮切除術(shù)病例65例，其中子宮肌瘤41例，子宮腺肌癥15例，宮內(nèi)膜病變11例，其他6例；年齡33~72歲，平均46歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①子宮良性病變有子宮切除指征者；②無(wú)經(jīng)腹部盆腔臟器手術(shù)史；③子宮小于孕3個(gè)月大小者采用陰式子宮切除術(shù)，為實(shí)驗(yàn)組。隨機(jī)抽取同期手術(shù)指征基本相同經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病例65例為對(duì)照組，兩組間有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。取膀胱截石位，常規(guī)2.5%碘附消毒會(huì)陰、陰道及手術(shù)野皮膚，鋪巾，導(dǎo)尿；艾力斯鉗夾住宮頸上下唇，盡量將宮頸牽引至陰道口，于雙側(cè)主韌帶內(nèi)注射1/200 000腎上腺素稀釋液15～20 m L（腎上腺素注射液1mg加200mL生理鹽水，高血壓患者改用催產(chǎn)素20 U）。順、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)子宮頸以識(shí)別膀胱陰道前壁與宮頸的附著點(diǎn)，在此水平稍下方自宮頸9點(diǎn)向12點(diǎn)至3點(diǎn)處環(huán)形切開陰道黏膜，尋找宮頸膀胱間隙，沿此間隙分離上推陰道前壁及膀胱達(dá)子宮膀胱反折腹膜，再向兩側(cè)分離側(cè)壁暴露主韌帶，于前壁環(huán)形切口處，環(huán)形切開宮頸陰道后壁使之與側(cè)壁切口相通，向上分離找到子宮直腸間隙，沿間隙上推陰道后壁達(dá)直腸凹反折腹膜，剪開腹膜。將宮頸用力向?qū)?cè)牽拉，貼近宮頸平行地直接切斷子宮骶、主韌帶，適當(dāng)用力向外斜上方推移斷端，同時(shí)輸卵管也隨之外移，顯露子宮動(dòng)脈主干及子宮動(dòng)脈上行支，斷端用7號(hào)絲線縫扎，直角血管鉗鉗夾子宮動(dòng)脈主干切斷，斷端用7號(hào)絲線雙重縫扎，保留最后一次縫扎線作牽引。剪開子宮膀胱反折腹膜至兩側(cè)宮旁，上推子宮動(dòng)脈主干上方之宮旁組織及子宮動(dòng)脈主干結(jié)扎端至子宮角輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，于夾鉗內(nèi)側(cè)切斷，斷端用10號(hào)、7號(hào)絲線雙重縫扎，保留最后一次縫扎線，若切除附件則用直角鉗鉗夾骨盆漏斗韌帶，于鉗內(nèi)側(cè)切除附件，斷端用10號(hào)、7號(hào)絲線雙重縫扎2次，保留最后一次縫線作牽引。檢查各牽引線斷端無(wú)活動(dòng)性出血，用0/1號(hào)可吸收線自陰道前壁中部做單側(cè)連續(xù)半荷包外翻縫合（各斷端留在腹膜與陰道的夾層中，并剪斷各牽引線），待兩側(cè)半荷包縫合完畢后，于盆腔置“T”形引流管一根并打結(jié)閉合陰道頂。術(shù)后陰道內(nèi)2.5%碘附紗布?jí)浩?4 h，導(dǎo)尿并留置尿管。

2 結(jié)果

兩種術(shù)式療效比較。見表1。

表1 兩種術(shù)式療效比較

65例改良的陰式子宮切除術(shù)全部成功完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹，也無(wú)膀胱、直腸、輸尿管損傷，術(shù)后出血和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間和出血量雖稍高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后病率發(fā)生率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率及住院天數(shù)試驗(yàn)組均小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后3個(gè)月隨訪兩組病例陰道殘端愈合好，盆腔內(nèi)無(wú)壓痛，手術(shù)前后性生活質(zhì)量無(wú)改變。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科觀念的發(fā)展，腹腔鏡在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，但昂貴的設(shè)備、較高的費(fèi)用制約了腹腔鏡的推廣〔1〕。改良的陰式全子宮切除術(shù)是利用陰道這一天然孔道進(jìn)行子宮或附件切除的一種手術(shù)，進(jìn)入20世紀(jì)80年代，作為微創(chuàng)手術(shù)的代表日益受到婦產(chǎn)科學(xué)界的重視〔2〕。過(guò)去很多學(xué)者認(rèn)為，陰道術(shù)野狹窄，操作困難〔3〕，隨著手術(shù)技巧的提高，使改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除得以應(yīng)用，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，此手術(shù)無(wú)需開腹和關(guān)腹，不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟器干擾少，手術(shù)中無(wú)需將腹腔和盆腔暴露于空氣中，避免了盆、腹腔的污染機(jī)會(huì)，所以術(shù)后腸功能恢復(fù)快，排氣時(shí)間短、術(shù)后病率發(fā)生率低。改良的陰式全子宮切除手術(shù)操作緊貼子宮體，對(duì)鄰近器官的影響小，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的機(jī)會(huì)少，住院時(shí)間短于腹式子宮切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間和出血量與手術(shù)熟練程度有密切關(guān)系，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于實(shí)驗(yàn)組術(shù)后病率發(fā)生率低、住院天數(shù)少，故醫(yī)藥費(fèi)用較對(duì)照組低。改進(jìn)的非脫垂子宮陰式切除術(shù)，解決了手術(shù)的關(guān)鍵性難點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大〔4〕，而過(guò)去傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)多用于脫垂子宮切除。

4 體會(huì)

4.1 病例選擇 改良的陰式子宮切除術(shù)能否成功，與病例的選擇有重要關(guān)系，有以下禁忌證者不考慮該術(shù)式：①婦科惡性腫瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴結(jié)清掃者；②子宮增大超過(guò)12孕周者；③附件腫物超過(guò)12孕周子宮大小或估計(jì)囊壁薄易破裂者；④陰道炎癥、陰道畸形、陰道狹窄無(wú)法暴露手術(shù)視野者；⑤盆腔重度粘連、子宮活動(dòng)受限，有可能傷及盆腔臟器者〔5〕。

4.2 宮頸陰道黏膜的處理 用艾力斯鉗夾住宮頸上下唇并左右旋轉(zhuǎn)宮頸，可出現(xiàn)一皺褶便是膀胱在宮頸的附著處，在此處切開陰道黏膜，位置最好，而用金屬導(dǎo)尿管探測(cè)到的膀胱底在宮頸的附著點(diǎn)，位置偏低，環(huán)切宮頸膀胱筋膜間隙應(yīng)正確，深淺得當(dāng)，否則易出血，且難以分離陰道、膀胱和陰道直腸間隙，易造成膀胱和直腸的損傷。

4.3 直接切斷子宮骶、主韌帶的優(yōu)點(diǎn) 平行直接切斷子宮骶、主韌帶使手術(shù)操作簡(jiǎn)化，手術(shù)步驟減少，可迅速顯露子宮動(dòng)脈主干，縫扎線少，異物減少，殘端易愈合，術(shù)后發(fā)生吸收熱少。

4.4 子宮膀胱反折腹膜的處理時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)不急于勉強(qiáng)剪開子宮膀胱反折腹膜，待處理完子宮骶、主韌帶、子宮動(dòng)靜脈后，子宮頸很容易牽拉到陰道口，在直視下剪開子宮膀胱反折腹膜，可避免膀胱損傷。

4.5 陰道殘端與盆底腹膜的處理 陰道殘端與盆底腹膜一起半荷包縫合，將子宮動(dòng)靜脈、骶、主韌帶殘端及其他重要留置斷端縫夾在兩者之間，既可壓迫止血，又可懸吊陰道殘端，防止陰道脫出。

〔1〕林瓊，曾荔萍，李素潔.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除術(shù)對(duì)比分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（7）：30-31.

〔2〕柳曉春，韓曉玲，謝慶煌.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，48（3）：57-58.

〔3〕陳龍，柳曉春，謝慶煌.644例非脫出子宮經(jīng)陰道切除臨床總結(jié)分析〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（6）：360-361.

〔4〕馬生秀，柏新華.非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的改進(jìn)〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（3）：184.

〔5〕汪桂蘭，陳穎，史玉林，等.陰式子宮切除術(shù)158例分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（7）：448-449.

（責(zé)任編輯 張 煥）

Analysis of 65 C ases of I m proved N on-prolapsed U terus T ransvaginal H ysterectom y

QU Guoli
（Baoshan People's Hosptial,Baoshan,Yunnan 678000，C hina）

Objective：To evaluate the operation method and application of improved non-prolapsed uterus transvaginal hysterectomy.MethodsOne hundred and thirty cases were selected from August 2004 to April 2009 in Baoshan People's Hosptial and were divided into two groups according to the operation manners chosen:vaginal hysterectomy group and the abdominal hysterectomy group.The effect were examined in two groups.ResultsThere is no statistics significant differences in operation time and bleeding volume in the two groups （P>0.05）.However,the administration of analgesia,postoperative exsufflation time,postoperative prevalence and hospital days are significant lower in improved non-prolapsed uterus transvaginal hysterectomy group（P<0.01）.ConclusionImproved non-prolapsed uterus transvaginal hysterectomy which could lead to less damage,pain and complication,and could reduce the patients'hospital days and fees,is a goodmicro invasive therapy in gynecology.

vaginal;hysterectomy;clinical analysis

R713.4+2

B

1672-2345（2010）12-0045-02

2010-10-26

瞿國(guó)麗，主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科研究.