無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并急性呼吸衰竭的療效觀察

巫翠華,宋 冰,蔡紹曦

(廣東省深圳第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣東深圳,518052)

無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭經(jīng)驗較多,成功率高,療效確切[1-2]。NPPV能有效減少氣管插管率,從而避免有創(chuàng)通氣所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及其繼發(fā)的并發(fā)癥和高死亡率[3]但其應(yīng)用于重癥社區(qū)獲得性肺炎(CAP)伴急性呼吸衰竭(ARF)的報道卻很少,且存在爭議[4]。作者比較在重癥CAP患者并發(fā)ARF時早期應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)面罩NPPV治療和鼻導(dǎo)管吸氧兩種治療方法的療效,以評價NPPV治療重癥CAP合并ARF的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):2005年2月～2008年07月入住本院呼吸科患者53例,所有患者診斷符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn):意識障礙;呼吸頻率>30次/min;PaO2<60 mmHg;血壓<90/60 mmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院 48 h內(nèi)病變擴(kuò)大>50%;尿量<20 mL/h或<80 mL/4 h,其中PaO2<60 mmHg為必備條件?；颊唠S機(jī)分為2組。對照組(n=26),NPPV組(n=27)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性和限制性肺部疾病;有影像學(xué)或臨床證據(jù)表明存在心源性肺水腫;心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定,嚴(yán)重心律失常或心臟驟停;有高誤吸危險;上消化道大出血;彌漫性血管內(nèi)凝血和嚴(yán)重腹脹;氣道分泌物過多,需頻繁脫機(jī)咳痰或吸痰,上機(jī)時間不能保證;極度消瘦,顏面部嚴(yán)重畸形;近期面部或上呼吸道手術(shù);未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;低血糖、腦卒中、腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,藥物中斷或過量引起的意識障礙;極度煩躁,需要用較強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑;鼻出血、大咯血、急性鼻竇炎及中耳炎、鼓膜穿孔、氣管食管瘺。

1.2 方法

治療方法:2組患者均常規(guī)給予抗感染、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡、抗休克、擴(kuò)張支氣管、營養(yǎng)支持等治療。NPPV組與對照組分別加用雙水平無創(chuàng)正壓通氣及鼻導(dǎo)管吸氧。

呼吸機(jī)(SULLILLN VPAPⅡST-A)參數(shù)設(shè)置:S/T模式,初始設(shè)置吸氣壓(IPAP)為10 cmH2O,IPAP一般在10～20 cmH2O,呼氣壓(EPAP)一般在 4～6 cmH2O,吸氧濃度維持SPO2使其穩(wěn)定在90%～95%,備用支持呼吸頻率15次/min,備用吸氣時間(Ti)1.2 s。NPPV每日治療時間的多少根據(jù)患者動脈血氣分析值而定。

觀察指標(biāo):記錄2組患者的年齡、性別、急性生理慢性健康狀況評分(APACHEII)、體溫、呼吸 、心率、血壓 、動脈血氣 PH 、PaCO2、PaO2/FIO2;試驗結(jié)束后統(tǒng)計插管數(shù)、病死率、ICU住院天數(shù)。

1.3 NPPV療效判定標(biāo)準(zhǔn)

失敗:初始治療1～3 h觀察,存在以下主要標(biāo)準(zhǔn)情況之一或次要標(biāo)準(zhǔn)2個以上即為NPPV失敗,需改為有創(chuàng)通氣治療。主要標(biāo)準(zhǔn):煩躁不安加重或嗜睡甚至意識喪失;呼吸抑制或停止;嚴(yán)重心血管并發(fā)癥(收縮壓 <70 mmHg或 >180 mmHg,HR<50次/min)。次要標(biāo)準(zhǔn):不論何種吸氧濃度,PaO2<45 mmHg;RR≥35次/min;pH≤7.30;調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)IPAP達(dá)30 cmH2O,潮氣量無明顯增加,呼吸困難不能改善。

有效:初始治療1～3 h觀察,出現(xiàn)以下情況為有效,可繼續(xù)使用NPPV。臨床表現(xiàn)氣促改善;輔助呼吸肌動用減輕和反常腹部呼吸運(yùn)動消失;呼吸頻率減慢;心率減慢;在吸氧流量不變,NPPV參數(shù)不增加的情況下,SPO2有上升趨勢;治療1～2 h后復(fù)查動脈血氣(上機(jī)狀態(tài)),PaO2≥60 mmHg。減少NPPV通氣時間標(biāo)準(zhǔn):在不用NPPV通氣1 h以上,能達(dá)以下指標(biāo):R<30次/min,PaO2>75 mmHg(FIO2≤50%)。

成功:當(dāng)病情好轉(zhuǎn),R<25次/min,PaO2>80 mmHg,PaCO2<45 mmHg(FIO2≤50%)。

2 結(jié) 果

2組患者基本情況比較、治療前各監(jiān)測指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果見表1。

表1 2組基本情況比較

NPPV可改善氣體交換,降低呼吸頻率、提高氧和指數(shù),降低二氧化碳分壓。結(jié)果見表2。

表2 2組患者治療前、治療1 h、24 h后呼吸血流動力學(xué)比較

對照組有18例(69%)需氣管插管,NPPV組中有17例(63%)需氣管插管,2組比較無顯著差異。ICU滯留天數(shù)分別為(25±23)d、(17±19)d,差異不顯著;對照組26例患者中有13例死亡,死亡率50%,NPPV組27例中有9例死亡,死亡率33%,差異不顯著。

作者發(fā)現(xiàn)在其中PaCO2>45 mmHg的患者中應(yīng)用NPPV較PaCO2≤45 mmHg者有較高的成功率。在PaCO2>45 mmHg的患者中NPPV組及對照組的插管率分別為36%、100%;ICU住院時間分別為(13±15)d、(32±30)d;死亡率分別9%、66%。在PaCO2≤45 mmHg的患者中NPPV組及對照組的插管率、ICU住院時間、死亡率無顯著差異。另外在所有患者中有18位符合ARDS診斷[5-6]。在這些患者中應(yīng)用NPPV并不能降低插管率、ICU住院時間、死亡率。

3 討 論

CAP是一種常見病和多發(fā)病,不少患者發(fā)展成重癥肺炎,伴或不伴ARF。據(jù)有關(guān)資料報道[7-9],重癥CAP死亡率達(dá)28.5%,若出現(xiàn)合并ARDS則死亡率可迅速升至90%。重癥肺炎病理生理學(xué)改變主要為:肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)的減少、肺順應(yīng)性下降和肺實變的出現(xiàn)引起通氣/血流比例失調(diào),影響了肺泡的氧合,最終出現(xiàn)了低氧血癥,甚至ARF。ARDS屬ARF范疇,是重癥肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。重癥CAP除了有效地抗感染治療,呼吸功能支持治療也是重要的措施。NPPV可以復(fù)張塌陷或通氣不佳的肺泡,因而能減少肺內(nèi)分流和改善通氣灌注不均,改善呼吸肌群疲勞,為患者提供壓力支持通氣,使患者的潮氣量增加,并增加肺泡內(nèi)壓力以糾正低氧血癥,短時間內(nèi)可改善通氣,糾正呼吸衰竭。

在CAP伴ARF患者中使用NPPV的報道不多,且報道療效不一[4]。ConfalonLeri M 等[10]的研究表明在CAP伴ARF患者中應(yīng)用NPPV能降低插管率和縮短ICU住院時間 。JolliLL P等[11]認(rèn)為盡管在伴ARF的重癥CAP患者中應(yīng)用NPPV能提高動脈氧,但是插管率仍很高(60%)。AntonelliLL[12]通過多中心調(diào)查分析表明在ARDS及CAP患者中使用NPPV插管率分別達(dá)51%、50%。Domenighetti G[13]的研究表明在伴ARF的重癥CAP患者中應(yīng)用NPPV 38%需插管。

在作者的研究發(fā)現(xiàn):在重癥CAP合并ARF的患者中應(yīng)用NPPV可改善氣體交換,降低呼吸頻率、提高氧和指數(shù),降低二氧化碳分壓。同時,患者的呼吸情況得到改善,使得心率也下降。但NPPV不能降低插管率、ICU住院時間、死亡率。從表1可以看出,NPPV組SPACHEⅡ評分(17±7)較對照組(12±5)高,病情較重。SPACHEⅡ>20分者,在 NPPV組、對照組各有 6名(22%)、2 名(7%)。Phua J等[14]及 Mehta S等[15]發(fā)現(xiàn)在SPACHEII值較高的ARF患者中應(yīng)用NPPV的療效欠佳。SPACHEⅡ值較高者,通常意味著病情較重,呼吸衰竭更難以逆轉(zhuǎn),在這種條件下,NPPV有可能難以起作用。因而,在NPPV組中重癥患者較多這一因素,可能對作者的結(jié)論有影響 。

另外,作者發(fā)現(xiàn)在合并二氧化碳潴留的重癥CAP伴ARF患者中應(yīng)用NPPV能降低插管率、ICU住院時間、死亡率。作者推測在伴二氧化碳潴留的重癥CAP并ARF患者中應(yīng)用NPPV可能能獲得更大益處。NPPV在因呼吸肌疲勞有關(guān)的伴二氧化碳潴留ARF中應(yīng)用有更大療效。Phua J[14]、Wysocki M[16]、Kitahara Y[17]的研究結(jié)果均表明在伴有高碳酸血癥的ARF患者中應(yīng)用NPPV有更大療效。在作者的研究中,17名Pa-CO2>45 mmHg的患者中,11名接受NPPV治療,僅4例(36%)需氣管插管;6名接受傳統(tǒng)治療,6例(100%)均需氣管插管,P<0.05。此結(jié)果表明,在高碳酸血癥的重癥CAP伴ARF患者中應(yīng)用NPPV,能減低插管率,隨之ICU住院時間縮短,有可能降低死亡率。同時發(fā)現(xiàn),所有的患者中有18位符合ARDS診斷。在這些患者中應(yīng)用NPPV并不能降低插管率、ICU住院時間、死亡率。此結(jié)果與Agarwal RL等[18]所做的薈萃分析結(jié)果一致。

據(jù)本組研究的結(jié)果可以看出,NPPV對改善肺的氧合功能和緩解缺氧癥狀上,有明顯的治療效果。在合并二氧化碳潴留的重癥CAP伴ARF患者中應(yīng)用NPPV可能獲得更大益處,在合并ARDS的CAP患者中應(yīng)用NPPV不能降低插管率、ICU住院時間、死亡率。

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