鉑金彈簧圈與 HydroCoil 治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效比較

李秀山 李濤 李彬

鉑金彈簧圈與 HydroCoil 治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效比較

李秀山 李濤 李彬

目的評(píng)價(jià)鉑金彈簧圈與 HydroCoil 治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效。方法選擇2011年4月～2015年4月在本院就診的未破裂腦動(dòng)脈瘤患者78例，隨機(jī)分為水凝膠彈簧圈(HES)組40例和鉑金彈簧圈(BPC)組38例，分別采用HES和BPC進(jìn)行血管栓塞術(shù)，評(píng)價(jià)2組術(shù)后動(dòng)脈瘤栓塞程度、栓塞密度彈簧圈使用數(shù)量和12個(gè)月后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果HES組和BPC組完全栓塞率分別為84.21%(32/38)和75.00%(30/40)，栓塞密度為0.329±0.143和0.668±0.227，組間比較均無明顯差異(P>0.05)；HES組達(dá)到完全栓塞所需要的彈簧圈少于BPC組(P<0.05)；2組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.16%(5/38)和5.00%(2/40)，組間比較無明顯差異(χ2=1.588,P=0.208)；隨訪12個(gè)月后2組分別有35例和37例患者完成隨訪，復(fù)發(fā)率為14.29%(5/35)和18.92%(7/37)，組間比較無明顯差異(P>0.05)；logistic回歸分析表明只有血管瘤直徑是復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05)。結(jié)論HES治療未破裂腦動(dòng)脈瘤的完全栓塞率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率不能優(yōu)于BPC組，而且價(jià)格高于BPC，不推薦HES作為首選方法。

腦血管瘤 鉑金彈簧圈 HydroCoil 復(fù)發(fā)

顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞是目前腦動(dòng)脈瘤最常用的兩種方法，相對(duì)于開顱顯微夾閉手術(shù)，血管內(nèi)栓塞治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)相對(duì)簡單，術(shù)后患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但也伴隨高復(fù)發(fā)率和出血的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在動(dòng)脈瘤體積、形態(tài)、瘤頸寬度和所在部位等因素都匹配的情況下血管內(nèi)栓塞術(shù)后約有4%～50%的病例會(huì)復(fù)發(fā)，而再次栓塞后仍有1.1%發(fā)生破裂，動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)通常與填充物密度下降、彈簧圈移位有關(guān)[2]。水凝膠彈簧圈(HydroCoil Embolic System,HES)是在鉑金彈簧圈(bare platinum coil,BPC)外層覆蓋水凝膠，當(dāng)其與血液接觸后出現(xiàn)膨脹，起到填充血管、增加穩(wěn)定性和促進(jìn)血管瘤愈合的作用[3]。Speirs[4]首次報(bào)道了HES的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，取得了100%的術(shù)后栓塞率和86%的遠(yuǎn)期栓塞率，后期眾多研究對(duì)兩種技術(shù)進(jìn)行比較，各家報(bào)道不一。本研究納入部分患者進(jìn)行比較分析遠(yuǎn)期再通率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月～2015年4月在本院就診的腦動(dòng)脈瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，性別不限；②腦血管造影術(shù)等影像學(xué)資料明確診斷為直徑≥2 mm的顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤，入組前尚未破裂；③了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①梭形、不規(guī)則或夾層動(dòng)脈瘤；②多發(fā)動(dòng)脈瘤或單個(gè)直徑>25 mm的巨大動(dòng)脈瘤；③既往接受過栓塞、硬化等治療；④血小板計(jì)數(shù)異?；虿荒苣褪芨嗡亍⒖寡“逯苿?、抗凝劑；⑤合并心、肝、腎等系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)者；⑥術(shù)中須合并使用支架、球囊等輔助技術(shù)。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為HES組38例和BPC組40例，2組年齡、性別、動(dòng)脈瘤病情等資料組間比較均無明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 一般資料比較

1.2 栓寒術(shù)治療 術(shù)前采用DSA腦血管造影明確動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、體積，測(cè)量瘤頸寬度和動(dòng)脈瘤長度，制定手術(shù)方案。所有患者靜脈全麻及肝素化處理，手術(shù)操作在X線透視儀幫助下實(shí)施，以Seldinger’s經(jīng)皮膚股動(dòng)脈穿刺入路，導(dǎo)管在透視下緩慢移動(dòng)至椎動(dòng)脈頸或頸內(nèi)動(dòng)脈2段水平，明確瘤頸最佳投射角后經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管，微導(dǎo)管頭端置于靠近瘤腔的1/3～1/2部位，之后操作方法為BPC組：第1枚彈簧圈參照瘤體大小及瘤頸直徑選擇合適的彈簧裸圈，編織成籃后在瘤體內(nèi)逐步栓塞，根據(jù)透視及前期彈簧圈植入的難度，再確定彈簧圈的尺寸及是否繼續(xù)治療，以達(dá)到動(dòng)脈瘤最大限度的栓塞并確保栓塞材料穩(wěn)定而長期停留于動(dòng)脈瘤腔，直至瘤腔無法注入造影劑，也無彈簧圈突出瘤動(dòng)脈；HES組：起始操作步驟與BPC組相似，將首枚3D彈簧圈按照動(dòng)脈瘤腔及瘤頸直徑選擇合適的彈簧圈在瘤體內(nèi)編織成籃，然后選擇合適的HES系列(Micovention公司的Hydrocoil10、14、18)，彈簧圈使用前必須在NaCl溶液中浸泡，為使其恢復(fù)記憶同時(shí)形狀更柔軟，可使用熱水蒸汽熏蒸后迅速(5 min內(nèi))將彈簧圈送入動(dòng)脈瘤腔，以解脫器(0.25 mL規(guī)格)吸入300 mg/mL碘造影劑進(jìn)行解脫，其余操作步驟同BPC組。植入材料一般會(huì)在1 min內(nèi)膨脹，每一枚植入結(jié)束后需要觀察動(dòng)脈的血流情況；操作完畢后留動(dòng)脈鞘管，術(shù)后6～8 h后拆除，低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射常規(guī)抗凝，2次/d，療程共3 d，并同步采用抗血管痙攣、擴(kuò)容和營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①動(dòng)脈瘤栓塞程度分為三類，即(1)完全栓塞：動(dòng)脈瘤體及瘤頸均未見造影劑充盈；(2)部分栓塞：動(dòng)脈瘤體可見造影劑充盈；(3)瘤頸殘留：動(dòng)脈瘤頸仍有造影劑殘留，而瘤體則無造影劑；②動(dòng)脈瘤的栓塞密度,應(yīng)用三維造影成像系統(tǒng)直接在機(jī)器上測(cè)量其瘤體長徑、瘤體橫徑和瘤高，計(jì)算方法參考趙慶平[5]的研究 ；③動(dòng)脈瘤再通復(fù)發(fā), 根據(jù)以下幾種情況判定動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)：RROC由致密栓塞到瘤頸殘留、瘤頸殘留到部分栓塞、致密栓塞到部分栓塞；部分栓塞的瘤體顯影較前增多；栓塞術(shù)后再出現(xiàn)與動(dòng)脈瘤部位一致的蛛網(wǎng)膜下隙出血或顱內(nèi)血腫(動(dòng)脈瘤破裂再出血)；④栓塞并發(fā)癥：栓塞并發(fā)癥分為動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂、彈簧圈移位、腦栓塞等技術(shù)因素相關(guān)并發(fā)癥及動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂、腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 栓塞效果 共有62例患者達(dá)到完全栓塞，其中HES組和BPC組分別為32例和30例，組間比較無明顯差異(P>0.05)；HES組達(dá)到完全栓塞所需要的彈簧圈少于BPC組(P<0.05)；HES組栓塞密度高于BPC組，但組間比較無明顯差異(P>0.05)(表2)。

表2 2組術(shù)后栓塞效果評(píng)估

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后共出現(xiàn)7例并發(fā)癥，其中HES組5例(13.16%)、BPC組2例(5.00%)，并發(fā)癥發(fā)生率組間比較無明顯差異(χ2=1.588,P=0.208)。與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括HES和BPC組各有2例栓塞事件和HES組1例彈簧圈移位，未出現(xiàn)術(shù)中血管瘤破裂和死亡情況。移位的彈簧圈被取出后重新放置成功，4例栓塞事件均接受機(jī)械取栓或溶栓，但HES組仍有1例發(fā)展為腦梗死，該例患者出院和隨訪時(shí)mRS評(píng)分分別為3分和2分，其余并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)出院。隨訪期內(nèi)未見動(dòng)脈瘤破裂、腦水腫、無菌性腦膜炎和腦積水。

2.3遠(yuǎn)期效果 2組分別有35例和37例患者完成隨訪，隨訪時(shí)間分別為12.5(11～14.5)和13.8(11.5～14)個(gè)月，組間比較無明顯差異(Z=1.173，P>0.05)；HES組各有5例(14.29%)和7例(18.92%)患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率組間比較無明顯差異(χ2=0.278，P=0.598)

2.4 動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 以年齡、男性、前循環(huán)、血管瘤直徑作為自變量，血管瘤復(fù)發(fā)作為因變量引入Logistic回歸分析表明，只有血管瘤直徑是復(fù)發(fā)的獨(dú)立相關(guān)因素(P<0.05)(表3)。

3 討 論

目前很多研究都認(rèn)為動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)與填充物的密度下降有關(guān)，但尚無證據(jù)表明動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此目前學(xué)界對(duì)直徑<7 mm的未破裂血管瘤自然病程尚有爭議[6]。2003年的ISUIA研究對(duì)4060例腦血管瘤患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示前循環(huán)直徑<7 mm的血管瘤5年累積破裂出血風(fēng)險(xiǎn)僅為0.1%，因此認(rèn)為這一類血管瘤無需治療[7]，而日本的一項(xiàng)前瞻性研究則認(rèn)為每年的血管瘤破裂發(fā)生率為0.75%，而且根據(jù)血管瘤體積進(jìn)行分級(jí)后出血風(fēng)險(xiǎn)仍高于ISIUA，其中血管瘤表面有突起者更容易發(fā)生破裂[8]。雖然對(duì)直徑<7 mm血管瘤患者的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，但大部分學(xué)者都建議及早干預(yù)[9]。BPC是目前臨床應(yīng)用最廣泛的血管栓塞術(shù)之一，術(shù)后影像學(xué)可表現(xiàn)為完全致密栓塞，但其實(shí)際栓塞率只有20%～30%，其余70%～80%需要靠血栓填塞，而血栓不穩(wěn)定或是BPC在血流沖擊下壓縮導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)[10]。HES的設(shè)計(jì)初衷是改善血管瘤的栓塞效果，與傳統(tǒng)BPC相比提供了更高密度的填充物，可減少腦水腫、炎癥反應(yīng)、無菌性腦膜炎和腦積水等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥通常很輕微，而且無臨床表現(xiàn)，因此很難識(shí)別[11]，考慮到血流再通是血管內(nèi)栓塞術(shù)推廣的最大制約因素，再通率是評(píng)價(jià)兩種術(shù)式最有力的證據(jù)。

表3 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換相關(guān)因素的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果表明HES和BPC的完全栓塞率和再通率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HES并不具備明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。對(duì)比國內(nèi)外既往研究，F(xiàn)anning[12]認(rèn)為HES組再通率明顯低于PC組(9.5%和22.6%，P=0.04)，但其隨訪時(shí)間只有7.5個(gè)月；Gaba[13]在12.3個(gè)月隨訪后也發(fā)現(xiàn)HES組再通率也低于BPC組(17%和24%)；HELPS研究對(duì)499例患者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，HES再通率和再手術(shù)率也明顯低于BPC組(27.19%和35.78%)，而且研究還發(fā)現(xiàn)BPC組彈簧圈長度更低，密度更高(65%和23%)[14]；Poncyljusz[10]則認(rèn)為HES與BPC的栓塞率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相當(dāng)，與本研究結(jié)論相似。本研究綜合分析各項(xiàng)研究后認(rèn)為，本研究與Poncyljusz陰性結(jié)果的主要原因是兩項(xiàng)研究均只納入未破裂動(dòng)脈瘤，HES與BPC預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的效果無明顯差異。本研究術(shù)后血管造影結(jié)果稍優(yōu)于同類研究，Gaba[13]認(rèn)為選擇合適的病例是手術(shù)成功最重要的因素。

血管瘤直徑是血管內(nèi)栓塞治療成功的重要條件，有研究對(duì)167例血管瘤栓塞病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)直徑≤7 mm的患者復(fù)發(fā)率為3.7%，而8 ～15 mm組復(fù)發(fā)率為6%，但對(duì)于16 ～24 mm和≥25 mm則沒表現(xiàn)出相似的趨勢(shì)，排除血管瘤體積因素，總體復(fù)發(fā)率為15%[15]。本研究雖然樣本量較少，但總體復(fù)發(fā)率與其相似，而且logistic回歸也認(rèn)為血管瘤直徑是唯一1個(gè)影響血管瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，再次印證上述結(jié)論。本研究HES組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，2例血栓事件，其中1例為肺栓塞、1例彈簧圈移位并引發(fā)肺炎，而在BPC組栓塞事件僅為5.00%，與既往文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[16]，本研究均未觀察到HES可能引起的無菌性腦膜炎、主動(dòng)脈瘤周圍水腫和腦積水等。本研究不良反應(yīng)發(fā)生率低于既往研究，可能與研究只納入未破裂血管瘤有關(guān)，因此未觀察到顱腦出血病例。

自HES問世后兩種技術(shù)的選擇一直困擾著臨床醫(yī)師，除了考慮兩者的治療效果，Gaba還認(rèn)為HES價(jià)格較BPC高，本單位兩者的價(jià)格相差約20%，雖然HES的使用數(shù)量少于BPC，綜合考慮兩種術(shù)式的治療效果和售價(jià)，本研究并不推薦HES作為一線治療手段。國外已經(jīng)上市了新一代HES，Lee[17]比較了430例HES和252例PC的臨床療效，雖然術(shù)后血管造影結(jié)果2組無明顯差異，但發(fā)現(xiàn)12個(gè)月隨訪后HES組再通率明顯下降(RR0.21，95%CI：0.07～0.64，P=0.004)，而且HES組平均密度更高(36.0±8.5%和31.1%±8.22%,P<0.001)，但該技術(shù)目前尚未引入國內(nèi)。

本研究的不足之處：①單中心研究，樣本量較少，數(shù)據(jù)代表性較差；②只納入未破裂的腦血管瘤患者，結(jié)果外延性受限；③影像學(xué)評(píng)價(jià)未采用雙盲設(shè)計(jì)，影像資料審閱均由本院醫(yī)師完成，偏倚在所難免。

綜上所述，HES治療未破裂腦動(dòng)脈瘤的完全栓塞率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率不能優(yōu)于BPC組，而且價(jià)格高于BPC，不推薦HES作為首選方法。

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Theefficacyofplatinumcoilandhydrocoilonunrupturedintracraninal

LiXiushan*,LiTao*,LiBin.

*DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofHebeiUniversityofEngineering,Handan056000

ObjectiveTo evaluate the efficacy of bare platinum coil and HydroCoil on unruptured intracranial aneurysms.MethodsFrom April 2011 to April 2015, 78 patients with unruptured intracranial aneurysms at our hospital were randomly divided into hydrocephalus coil (HES) group (n=40) and bare platinum coil (BPC) group (n=38). The degree of embolization, the number of used coils and the recurrence rate of aneurysm after 12 months were evaluated. The complications were recorded at the same time.ResultsThe complete embolization rates were 84.21% (32/38) and 75.00% (30/40) in the HES and BPC groups respectively. The embolization densities were 0.329±0.143 and 0.668±0.227 respectively.There was no significant difference between the two groups (P>0.05). The incidence of complications in the two groups was 13.16% (5/38) and 5.00%(2/40) and the difference was significant (χ2=1.588,P=0.208). After 12 months , there were 35 patients and 37 patients to be completed follow-up study, the recurrence rates were 14.29% (5/40), 18.92%(7/37) (P>0.05). Logistic regression analysis showed that only aneurysm diameter was an independent factor of relapse (P<0.05).ConclusionThe complete embolization rate and long-term recurrence rate of HES in unruptured cerebral aneurysm could not be superior to BPC group and the price is higher in HES group than that in BPC group. So HES was not recommended as the preferred method.

Cerebral hemangioma Platinum coil HydroCoil Recurrence

R543

A

1007-0478(2017)06-0512-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.008

056002 邯鄲市，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科[李秀山 李濤(通信作者)] ；館陶縣人民醫(yī)院(李彬)

(2017-03-03收稿)