DSA引導(dǎo)下腰骶椎間盤突出經(jīng)腹前入路椎間盤摘除術(shù)16例分析

鄭文華 Zheng,Wenhua

嚴(yán)友松2 Yan,Yousong

蘭 振2 Lan,Zhen

1.437000 湖北咸寧

湖北省咸寧市麻塘風(fēng)濕病醫(yī)院

2.518000 廣東深圳

廣東省深圳市光明醫(yī)院

3.200233 上海

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院介入科

L5-S1椎間盤突出癥是腰椎常見的病變,常用的介入治療方法都是從側(cè)后路行椎間盤摘除術(shù)(posterolateralpercutaneous lumberdiscectomy,PPLD)。然而由于L5-S1椎間盤周圍特殊的解剖關(guān)系,常因兩側(cè)髂骨翼過高及骶骨角角度的影響,阻礙了側(cè)后路進(jìn)針路線,穿刺困難。我們對(duì)于此類病人采取腹側(cè)前入路穿刺的方法,行TPLD術(shù)16例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 本組16例,男性11例,女性5例,年齡在22～55歲,平均38歲。病程2個(gè)月至3年,平均7.5個(gè)月。所有病例符合下例條件:①臨床癥狀明顯,包括持續(xù)或者反復(fù)的腰腿痛、跛行;一側(cè)或雙下肢感覺障礙或活動(dòng)受限,腰部活動(dòng)稍受限等。②視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[1]＞7分。③神經(jīng)根受壓體征陽性。④經(jīng)CT或MRI顯示腰椎間盤突出影像,影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征一致。且無椎間盤后緣大量鈣化、嚴(yán)重的椎管狹窄及髓核游離等,⑤經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月以上療效不佳或反復(fù)發(fā)作。

1.2 材料和方法

1.2.1 手術(shù)材料 東芝血管造影X線機(jī)、PN-3000XP70醫(yī)用電動(dòng)吸引器一臺(tái)及沖洗套管、經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)(percutaneous lumber discectomy,PLD)手術(shù)器械1套、心電監(jiān)護(hù)儀 1臺(tái)、利多卡因(20m l)1支,麗扶欣(10mg)2支,生理鹽水(500m l)3瓶、20%甘露醇(250m l)2瓶、地西泮(10mg)1支。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 會(huì)陰腹股溝備皮;術(shù)前一晚禁食;并于當(dāng)晚行腸道清理(術(shù)前口服番瀉葉3g、便秘者行清潔灌腸);術(shù)前1～2d靜滴抗生素;術(shù)前70min口服鋇劑200m l。對(duì)于焦慮緊張的患者術(shù)前30m in肌注地西泮1支。手術(shù)全程須心電監(jiān)護(hù),對(duì)于老年患者必要時(shí)吸氧。

1.2.3 操作方法 患者仰臥于檢查床上,將L5-S1椎間盤手術(shù)專用定位支架放于臀下,并調(diào)節(jié)其高度以抬高臀部,約抬高20°左右,以使L5-S1椎間隙平面垂直于手術(shù)臺(tái)面為宜,方便于垂直穿刺進(jìn)針。透視評(píng)估腸道鋇劑充盈清況,必要時(shí)行鋇劑灌腸,使大、小腸腔均顯示清楚為理想狀態(tài)(圖1),否則絕對(duì)禁止穿刺進(jìn)針。透視定位于L5-S1椎間隙中央用手動(dòng)加壓器壓迫腹部,盡量推開腸道。透視確認(rèn)腸道被推離預(yù)定的穿刺通道(圖2),然后定位于L5-S1椎間隙中線為穿刺點(diǎn),用1%利多卡因做局部麻醉后用14號(hào)穿刺針緩慢垂直進(jìn)針,并囑患者均勻呼吸,盡量不要咳嗽,必要時(shí)屏氣,然后從正側(cè)位觀察進(jìn)針深度,正位顯示穿刺針位于椎間隙中央,側(cè)位見進(jìn)針入椎間隙前1/3處后,停止進(jìn)針,緩慢移除加壓器,再逐級(jí)置入PLD擴(kuò)張?zhí)坠懿⒂铆h(huán)鋸開窗(圖3),再用髓核鉗盡量取出較多的髓核組織(圖4、5),然后用生理鹽水沖洗穿刺通道,負(fù)壓吸引器吸出部分殘余的髓核組織,再注入抗生素5m l預(yù)防感染,術(shù)畢撥管,壓迫止血包扎。

圖1 腹腔腸道鋇劑充盈良好

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者臥床休息24h,建議7d內(nèi)盡量臥床,注意傷口的變化。術(shù)后3d以20%甘露醇脫水、地塞米松5mg靜滴及麗扶欣20m g靜滴消炎,每日2～3次。出院后1個(gè)月內(nèi)以休息為主,3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重,隨訪6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià) 所有病例均行1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪或電話隨訪,依據(jù)M acNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]及影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效綜合評(píng)估。①M(fèi) acNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:恢復(fù)工作能力,偶有腰痛或腿痛,不需要服藥,沒有神經(jīng)受壓的體征;有效:工作能力基本恢復(fù),間歇性輕度腰痛或放射痛;無效:無工作能力,疼痛無改善,神經(jīng)根損傷體征陽性。②影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)門診隨訪病例的術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月或6個(gè)月的影像資料進(jìn)行比較分析。影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):突出物明顯縮小,與治療前相比縮?。?0%;突出物部分縮小,與治療前相比縮小50%以內(nèi);無變化[3]。最終療效以術(shù)后3～6個(gè)月療效評(píng)價(jià)為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后住院3～7d出院,平均住院4d,均進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪,隨訪時(shí)間 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月。主要檢查患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)變化等,根據(jù)M ac Nab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)估、顯效 12例(75%);有效4例(25%);無效0例,見表1。本組患者有13例來門診隨訪時(shí)行CT或MR復(fù)查,其中5例于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查,顯示椎間盤突出明顯縮小3例,部分縮小2例。8例于術(shù)后6個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查,椎間盤突出明顯縮小5例,部分縮小 2,無變化1例(圖6、7,表2)。其余3例由于患者原因未能行影像學(xué)復(fù)查。術(shù)后僅1例出現(xiàn)便秘等不適,通過對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。本組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖6 術(shù)前L5-S1椎間盤中央突出

圖7 術(shù)后6個(gè)月L5-S1椎間盤明顯回納

表1 根據(jù)MacNab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)隨訪療效評(píng)價(jià)

表2 突出物影像學(xué)變化

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥是常見病,多表現(xiàn)為腰背痛及坐骨神經(jīng)痛,也是引起腰腿痛的主要原因之一。首選治療方法是介入手術(shù)治療。現(xiàn)在應(yīng)用較多的是利用脊神經(jīng)根側(cè)后方“安全三角區(qū)”行PPLD。而L5-S1椎間盤行PPLD常由于髂骨翼的阻擋和骶椎橫突的限制導(dǎo)致穿刺困難,以前常用髂骨鉆孔法[4]和髂翼下移法[5]。髂翼鉆孔法給患者造成更大的創(chuàng)傷;髂翼下移法,由于穿刺路徑與 L5/S1椎間隙依然成角較大及骶骨角角度的影響,即便穿刺到位,也不能有效地切除髓核組織,還易損傷軟骨板,故而影響療效[6]。我們?cè)鴩L試用前端稍折彎的穿刺針及采用較細(xì)的穿刺針利用其柔韌性勉強(qiáng)可以穿刺,但由于穿刺針彎曲或較細(xì),僅可用等離子刀、激光光纖伸入椎間盤治療,而無法行PLD治療,對(duì)于L5-S1椎間盤突出較重病例,其減壓作用有限,療效一直不太理想。而本組16例TPLD,在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后均穿刺成功,穿刺順利是TPLD術(shù)成功的關(guān)鍵,本組病例穿刺成功率高,術(shù)后椎間盤減壓效果較明顯,顯效率達(dá)75%,這與許多側(cè)后路的PPLD報(bào)道療效相近。其中8例患者在手術(shù)后便行直腿抬高試驗(yàn),與術(shù)前比較有所改善,達(dá)到直接減壓的效果。本組病例中4例效果較差,癥狀改變較慢。結(jié)合這4例患者的臨床資料及術(shù)前影像資料,4例患者年齡＞45歲,且病程較長,并有3個(gè)椎間隙稍狹窄,對(duì)于手術(shù)的進(jìn)行造成不便,髓核的摘除相對(duì)較少,減壓效果欠佳,直接影響療效。這在術(shù)后的復(fù)查中也得到部分證實(shí)。這4例患者中有3例在隨訪時(shí)復(fù)查了CT,有2例突出椎間盤回納較差,1例無變化。術(shù)前我們將這些不利情況與患都做了說明。當(dāng)然本研究也存在病例數(shù)量相對(duì)較少,以及隨訪的術(shù)后影像學(xué)復(fù)查資料不很完整等不足,但結(jié)合術(shù)前患者的臨床癥狀、體征,術(shù)后隨訪及部分術(shù)后影像學(xué)資料綜合分析TPLD的療效是肯定的。其療效與椎間盤的回納程度呈正比關(guān)系。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)便秘,經(jīng)過對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)?？赡苤饕捎谛g(shù)前口服鋇劑術(shù)后未極時(shí)排出所致。朱雪娥等曾有報(bào)道[7]TPLD出現(xiàn)腸穿孔、胰腺炎的并發(fā)癥發(fā)生,多是由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分所致。本組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 TPLD具有的優(yōu)勢(shì) ①對(duì)L5/S1椎間盤突出,前入路手術(shù)創(chuàng)傷更小,因腹前壁至椎間盤之間僅有椎間盤前面較薄的筋膜和腹膜[8]。②TPLD解決了部分L5-S1椎間盤突出無法行PPLD的難題,且療效更理想。③TPLD使PPLD術(shù)“后門殘留”等問題切底解決[9]。因TPLD髓核鉗直接可伸入椎間盤后方纖維環(huán)及突出的部位摘除髓核,沒有死角,療效更理想。

3.3 由于TPLD復(fù)雜性、危險(xiǎn)性增加,行TPLD術(shù)主要注意幾點(diǎn):①對(duì)多個(gè)椎間盤突出癥患者,須確定腰骶椎間盤源性疼痛。②TPLD術(shù)須密切注意穿刺通道上相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、骶正中血管、回腸和乙狀結(jié)腸等[10]。確認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處高于L5-S1椎間盤層面,且穿刺通道有無其他組織、器官。③由于手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長,選擇耐受力較強(qiáng)患者。④選擇椎間盤退變相對(duì)較輕者,這有助于椎間盤突入部分的回納。故本組病例患者平均年齡較低,這在我們的隨訪復(fù)查中也得到證實(shí)。⑤進(jìn)行充分嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理,特別是保持術(shù)中絕對(duì)無菌操作。

TPLD術(shù)復(fù)雜性及危險(xiǎn)性增加,但只要一絲不茍地按程序嚴(yán)格操作,完全可將其危險(xiǎn)性降低到最小限度,并可取得良好療效?？傊?對(duì)腰骶椎間盤突出患者,特別是行PPLD困難者,行經(jīng)腹前入路髓核摘除術(shù)是安全、更有效的介入治療方法。

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