連續(xù)腹膜透析在尿毒癥合并多臟器功能衰竭中的臨床應(yīng)用

蔡 彥

(江蘇省武警總隊(duì)醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

作者應(yīng)用連續(xù)腹膜透析治療尿毒癥合并多臟器功能衰竭11例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

本組16例中男10例,女 6例,年齡 20～83歲,平均57歲。所有患者都在ICU及CCU監(jiān)護(hù)室接受治療。引發(fā)多臟器功能障礙綜合征的基本病因:內(nèi)科疾病心腦血管 6例,呼吸系統(tǒng)5例,內(nèi)分泌系統(tǒng)5例。

儀器設(shè)備:Homechice自動(dòng)腹膜透析機(jī)及配套腹透管路均為Baxter醫(yī)療有限公司產(chǎn)品,1次可同時(shí)裝卸4袋容量5 000 mL腹膜透析液,為美國(guó)百特公司產(chǎn)品。

使用自動(dòng)腹膜透析(APD)機(jī),腹透開(kāi)始1～2 d,透析交換 1次/1～2 h,2 000 mL/次,3 d后患者癥狀明顯緩解,腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn),即調(diào)整腹透機(jī)液體交換量設(shè)定為1 000～1 500mL/次,交換1次/2～4 h,無(wú)異常情況時(shí)5 d更換1次腹透機(jī)專(zhuān)用透析管路,共治療10 d后改為持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)。全部治療程序均使用自動(dòng)腹膜透析機(jī)于床旁自動(dòng)完成,每天裝卸腹透液只需2～3次。

觀察指標(biāo):患者治療前后每日入量、尿量、腹透超濾量變化,及腹透前后肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、碳酸氫根等。

2 結(jié) 果

全部病例經(jīng)APD搶救成功13例,死亡3例,總死亡率為18.8%。治療前后SCr、BUN、K+、Na+、pH 、HCO3-值見(jiàn)表 1。

表1 治療前后 SCr、BUN、K+、Na+、pH、HC O3-比較

3 討 論

多器官功能障礙綜合征(MODS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后,同時(shí)或序貫出現(xiàn)的2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征。其病死率高達(dá)50%以上,當(dāng)涉及4個(gè)及4個(gè)以上的器官功能不全者其死亡率更是高達(dá) 100%[1-3]。MODS患者心血管功能不穩(wěn)定,水電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡,處于高分解高容量負(fù)荷狀態(tài),如果同時(shí)合并腎功能不全,患者藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療不能順利進(jìn)行,只能進(jìn)行血液凈化治療[4-5]。傳統(tǒng)血液透析會(huì)導(dǎo)致血液滲透壓快速改變,不利于體內(nèi)液體清除,且易加重病情。連續(xù)血液凈化治療接近腎臟生理,同時(shí)因其可在床邊進(jìn)行,具有能緩慢清除體內(nèi)水份及溶質(zhì),保證循環(huán)的穩(wěn)定性,維持重要器官的血液灌注,有效控制高分解代謝,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等優(yōu)勢(shì),可以為患者的藥物及營(yíng)養(yǎng)支持治療創(chuàng)造條件[6-7]。目前已逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。該治療包括腹膜透析(PD)和持續(xù)性血液透析或?yàn)V過(guò)(CRRT)等多種形式。后者已經(jīng)被證實(shí)在救治多臟器功能衰竭的患者中具有重要意義[8-10],但近年來(lái)國(guó)際上應(yīng)用APD治療發(fā)展同樣比較迅速。它的優(yōu)點(diǎn)在于:①APD提供24 h持續(xù)透析,不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì),穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝。保證透析的充分性,更好的保護(hù)殘余腎功能;②APD不需抗凝,減少出血的風(fēng)險(xiǎn),更適于有出血傾向的患者[11],同時(shí)APD治療較少引起失衡;③APD機(jī)可更加方便的控制腹膜通透性高患者的透析超濾量[12],并能根據(jù)患者實(shí)際情況給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療;④機(jī)器操作方便,并能實(shí)施自動(dòng)監(jiān)控及加溫;⑤并發(fā)癥的發(fā)病率低[13]。

通過(guò)對(duì)16例患者使用APD技術(shù)治療的實(shí)際效果作者獲得以下體會(huì):①APD能較好地減輕機(jī)體容量負(fù)荷。慢性腎衰竭患者同時(shí)合并心臟功能減退時(shí),容量平衡至關(guān)重要,大多數(shù)患者既需要得到充分的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)又要兼顧容量負(fù)荷。應(yīng)用APD機(jī)治療設(shè)定參數(shù),可控制出入量,能夠相對(duì)準(zhǔn)確地調(diào)整容量平衡。本組6例循環(huán)系統(tǒng)疾病患者在使用腹膜透析治療后均使心臟負(fù)擔(dān)減輕,心功能得到改善即充分體現(xiàn)這一點(diǎn)。②APD能盡早清除體內(nèi)毒素,使毒素造成的體內(nèi)各臟器的病變減輕,減少各臟器的并發(fā)癥;表現(xiàn)在本組患者治療后BUN、Cr均有明顯下降。③APD治療能有效糾正患者血電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,本組16例患者有12例在透析前存在高血鉀現(xiàn)象,其中有1例最高為7.4 mmoL/L,在APD治療1～2 d后高鉀血癥狀均得到明顯改善;④對(duì)于嚴(yán)重氮質(zhì)血癥和高分解代謝狀態(tài)的患者,APD可提供短時(shí)連續(xù)透析,還可根據(jù)液體平衡,調(diào)整超濾量,按需要提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以減少體內(nèi)蛋白分解以及積極控制感染等并發(fā)癥,保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

但在使用過(guò)程中作者同樣注意到APD治療存在的問(wèn)題,主要有:①對(duì)于嚴(yán)重水鈉潴留、心衰明顯、急需增加脫水量的患者.往往要調(diào)整腹透濃度。但國(guó)內(nèi)市場(chǎng)現(xiàn)有腹透液多為葡萄糖溶液,針對(duì)這類(lèi)患者要選用2.5%或4.25%的葡萄糖腹透液,在應(yīng)用過(guò)程中患者極易出現(xiàn)血糖升高,部分患者必須監(jiān)測(cè)血糖,或應(yīng)用降糖藥物對(duì)癥治療。②APD治療對(duì)無(wú)高分解狀態(tài)患者應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生,特別是在糾正代謝性酸中毒之后.本組患者中有2例在治療后1天出現(xiàn)低鉀血癥,通過(guò)腹透液中補(bǔ)充鉀劑及口服補(bǔ)鉀后恢復(fù)。故實(shí)際治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清鉀及心電圖,當(dāng)血鉀低于3.5 mmoL/L時(shí),可在透析液中加入10%的氯化鉀4～6 mL/L進(jìn)行調(diào)整。③本組患者中存在終末期糖尿病腎病患者,糖尿病患者大多免疫功能低下,因而行腹膜透析治療存在較大的感染風(fēng)險(xiǎn)[14],在治療中應(yīng)注意操作規(guī)范,保護(hù)腹透管出口部位,同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及腹透液性狀、常規(guī),重視患者主訴,及時(shí)予以抗感染對(duì)癥治療;此外,APD治療時(shí)腹透液中的葡萄糖被大量吸收易引起脂質(zhì)代謝紊亂,應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂,及時(shí)糾正。

綜上所述,APD作為一種有效的腎臟替代療法,對(duì)血液透析或其他腎臟替代療法未能滿(mǎn)意控制生化及體液指標(biāo)的患者更為有益,其使用在儀器、技術(shù)的更新及臨床經(jīng)驗(yàn)的推動(dòng)下,將能更有效的提高慢性腎衰竭合并MODS患者的生存率,并改善其生活質(zhì)量。

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