多層螺旋CT在急腹癥診斷中的臨床應(yīng)用研究

王體勇 楊國志 馮玉久

急腹癥是以腹痛為主要表現(xiàn)，需外科緊急處理的腹部疾病總稱［1］。急腹癥大約占外科手術(shù)病例50%左右。及時正確診斷及治療對患者的愈后至關(guān)重要，然而由于急腹癥病理及臨床的復(fù)雜性，傳統(tǒng)的影像檢查如彩超，X線等往往正確率不高。隨著CT軟硬件的提升，多層螺旋CT應(yīng)用于急腹癥方面越來越受到臨床醫(yī)生的歡迎［2］。我院2005年以來應(yīng)用16層螺旋CT診斷急腹癥收到良好效果，選取132例病例進行回顧性分析，探討其對急腹癥的診斷價值，并找出經(jīng)驗與教訓(xùn)。

1 材料方法

本組132例，男76例，女56例，年齡9～88歲，平均52.6歲，按急腹癥分類分為：炎癥性疾病52例，梗阻性病變(包括輸尿管結(jié)石6例)31例，穿孔性病變19例，缺血性病變6例。出血性疾病(含外傷)24例。發(fā)病距CT掃描時間2 h～4 d。CT掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距5.0 mm，電壓120～140 kV，電流250～300 mA，1.25 mm薄層多平面觀察。其中平掃61例，增強71例。選用造影劑為30%歐乃派克注射液90～100 ml高壓注射器靜脈團注，速度3～3.5 ml/s。三期掃描，動脈期28～35 s，靜脈期65 ～85 s，延遲期150 ～180 s。

2 結(jié)果

132例急腹癥，16層螺旋CT正確診斷125例，正確診斷率為93.9%。其中腸梗阻及梗阻部位正確診斷率100%，梗阻原因正確診斷率92.0%(23/25)，6例輸尿管結(jié)石全部正確診斷。炎癥性疾病 52例，總的正確診斷率94.1%(49/52)。其中闌尾炎16例，2例小兒闌尾炎穿孔形成包裹性膿腫繼發(fā)腸管粘連及扭轉(zhuǎn)診斷為單純腸梗阻，沒能明確梗阻病因。闌尾炎正確診斷率87.4%。急性胰腺炎21例、膽道結(jié)石8例全部正確診斷。1例腹腔化膿灶產(chǎn)生感染診斷為消化道穿孔。6例化膿性膽囊炎全部正確診斷，其中膽囊穿孔1例。出血性疾病26例中，肝癌致肝破裂3例，外傷致肝脾破裂18例均正確診斷。漏診1例脾遲發(fā)性破裂，1例胸腔凝血塊誤診脾破裂。腸系膜膜血腫3例均正確診斷。出血性疾病正確診斷率92.3%(24/26)。穿孔性疾病19例，正確診斷率100%。缺血性疾病6例，正確診斷率66.7%。原因為2例腸系膜動脈硬化閉塞癥病例因發(fā)病時間短暫，未行增強掃描。另外3例增強檢查證實、1例平掃證實腸系膜上靜脈血栓形成，溶栓后癥狀消失。

3 討論

急腹癥病因繁多，表現(xiàn)復(fù)雜，變化迅速，一但誤診后果較為嚴重。臨床正確診斷除要求結(jié)合病史外，絕大多數(shù)需檢影像學(xué)檢查。尚其中等［3］對1組急腹癥病例進行對照分析，CT檢查前后正確診斷率由57.5%提升至95.1%，正確診斷率大大提高，為患者救治提供了有力的幫助。本組資料急腹癥正確診斷率為93.9%，與其類似。

3.1 炎癥性疾病 炎癥性病變中，急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊增厚，膽囊增大，其內(nèi)可有結(jié)石，膽囊周圍滲出。對于膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，CT敏感性高于彩超，尤其是膽總管下段結(jié)石及末端結(jié)石，病變因受腸氣影響，彩超檢查可能顯示不清。本組有3例膽總管未端結(jié)石，彩超均未檢出僅發(fā)現(xiàn)膽管擴張。

本組16例闌尾炎均為疑難病例：病史及體征不典型，臨床為排除其他病變行闌尾CT掃描。術(shù)后病理診斷壞疽性、化膿性闌尾炎14例，2例小兒闌尾周圍膿腫合并繼發(fā)粘連性腸梗阻，單純診斷為腸梗阻，沒能明確病因。分析該2例化膿性闌尾炎病例，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾較長明顯粗大，與小腸粘連，CT誤認為梗阻點。另外1例為左位闌尾，周圍膿腫病灶位于左側(cè)麥氏點，被腸管及網(wǎng)膜包繞，闌尾內(nèi)結(jié)石被誤診為糞石(圖1)。16例闌尾炎CT表現(xiàn)為闌尾腫脹，漿膜層毛糙，周圍滲出，闌尾系膜模糊不清。闌尾腔內(nèi)糞石7例，表現(xiàn)為高密度灶或略高密度灶化，闌尾周圍積液積氣。闌尾周圍膿腫表現(xiàn)為盲腸根部周圍局限性包裹性團塊灶，臨近小腸及盲腸末端腸壁腫脹，病灶內(nèi)積氣積液，周圍網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)模糊、密度增高，周圍包裹形成炎性團塊。2例單純闌尾炎表現(xiàn)為闌尾增粗，漿膜毛糙。闌尾的尋找在闌尾炎診斷中至關(guān)重要，需在工作站上采用MPR甚至任意平面觀察。首先尋找盲腸根部，闌尾一定在回盲瓣以下，CT表現(xiàn)為一盲節(jié)狀結(jié)腸不與小腸相通即為闌尾。當闌尾炎癥狀不典型時需行CT檢查，檢查時需根據(jù)闌尾位置包含在內(nèi)，有時需全腹掃描。

胰腺炎的診斷表現(xiàn)為胰腺腫大、滲出及胰洞脂肪層水腫等改變，關(guān)于急性胰腺炎的CT診斷價值已有太多文獻報道，CT已成為首選影像檢查，此處不再詳述。

輸尿管結(jié)石，尤其是第2狹窄處結(jié)石受氣體影響較大，彩超觀察僅能顯示近端輸尿管擴張積液，對于梗阻原因部分病例受腸氣影響，觀察不清。CT掃描完全不受氣體影響，可以直觀觀察到結(jié)石大小，形態(tài)及結(jié)石前方有無輸尿管占位，因此具有較大優(yōu)勢。

3.2 梗阻性病 腸梗阻的CT診斷標準［4］為小腸擴張≥2.5 cm，結(jié)腸≥6.0 cm，腸腔積氣積液，本組全部腸梗阻病變均診斷正確。其敏感性優(yōu)于普通X線檢查，對于梗阻部位病變均正確診斷，亦優(yōu)于X線。25例腸梗阻，按照部位高位梗阻11例，低位梗阻14例。按照病因：15例粘連灶腸梗阻，正確診斷13例，2例小兒闌尾周圍膿腫引起粘連性腸梗阻單純診斷為腸粘連，沒能明確粘連原因。粘連性腸梗阻CT表現(xiàn)為局部腸聚攏，逐漸腸管變小形成移行帶，局部無軟組織灶。其中5例腸粘連于腹部切口下，局部略成“吊角”校改變，4例見條影束縛腸管形成粘連帶，3例可見內(nèi)疝疝入。小腸扭轉(zhuǎn)10例，大腸扭轉(zhuǎn)12例，均見腸系膜漏征改變(圖像)，攬繩征。3例腸套疊病例均正確診斷，表現(xiàn)為腸壁水腫，呈彈簧圈樣(圖2)。5例腸道腫瘤表現(xiàn)為擴張的腸與突然變窄或截斷，出現(xiàn)移行帶(圖3)。移行帶區(qū)團塊增強檢查可見明顯強化，周圍可見腫大淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移征象。糞石性腸梗阻3例。1例腹外疝引起腸梗阻，1例盆腔膿腫引起麻痹性腸梗阻結(jié)合病史與臨床醫(yī)生協(xié)商后正確診斷。

3.3 出血性病變 24例出血性疾病，包括腫瘤破裂出血3例，外傷性肝脾破裂16例，CT表現(xiàn)為肝臟及脾臟內(nèi)團塊狀或者裂隙樣高低混雜密度灶，伴有肝脾被膜下或者臟器周圍，遠隔部位積血。有時外傷距離CT檢查時間短暫，可能CT檢查陰性，本組1例脾遲發(fā)型破裂漏診，因檢查后18 h血壓持續(xù)下降補液治療無好轉(zhuǎn)，腹穿抽出不凝血，術(shù)中證實為脾破裂，回顧性分析該患圖像，脾被膜下密度稍高，同層正好有運動偽影，誤認為偽影，且局部無任何出血征象，故漏診。1例胸腔內(nèi)血塊，誤診脾破裂患者。腸系膜血腫5例均正確診斷，CT表現(xiàn)為系膜根部或腸系膜腸管邊緣高密度灶，局限或者廣泛分布。無論肝脾破裂還是系膜血腫均會在臟器表面或周圍形成哨兵征［5］，該征象是診斷血腫或破裂很好的征象。

3.4 穿孔性疾病 本組19例穿孔病例，包括外傷性小腸穿孔8例，結(jié)腸穿孔3例，胃、十二指腸潰瘍或腫瘤穿孔8例。所有病例均正確診斷穿孔，其中2例先行胸片均無異常。分析這些X線平陰性，CT陽性病例(圖4)，CT大多表現(xiàn)為小囊泡狀腸下或腸間隙或盆腔游離氣體，直徑2～0.3 cm不等，需調(diào)整窗寬、窗位才能觀察到，此時需注意與肋膈隱窩微量氣胸及小腸腔內(nèi)氣體鑒別，另外腹腔積液也是一個幫助診斷征象。

圖1 化膿性闌尾炎，闌尾位于盆腔片左側(cè)，闌尾穿孔，腔內(nèi)糞石當成腸管內(nèi)糞石。

圖2 乙狀結(jié)腸癌并發(fā)低位腸梗阻?？梢娨菩袔А?/p>

圖3 結(jié)腸套疊，可見典型彈簧圈征。

圖4 顯示腸管前方，囊泡狀游離氣體，該游離氣體只能在脂肪窗薄層CT上顯示，對于診斷早期消化道小穿孔極有幫助。

3.5 缺血性疾病 缺血性疾病包括腸系膜血栓形成及腸系膜血栓或動脈硬化閉塞征，腹病明顯持續(xù)，往往有血小樣便，本組6例，CT增強3例，均正確診斷;平掃3例，1例診斷為腸系膜上靜脈血栓形成經(jīng)溶栓治療后癥狀消失。2例動脈硬化閉塞征平掃未能診斷，但根據(jù)腸管擴張，腸壁水腫廣泛，腹腔滲出，系膜血管密度增高，排除了腸管占位、粘連等，提示可疑腸系膜血管病變，建議增強檢查，臨床醫(yī)生改做DSA證實，溶栓后治愈。對于腸系膜血管類病變，很明顯CT平掃不及CT增強，但至少可以縮小診斷范圍。

總之，多層螺旋CT對于急腹癥敏感性、特異性均較高，非常適合急腹癥診斷及鑒別診斷，對指導(dǎo)臨床治療及外科手術(shù)具有很大價值，可作為急腹癥患者的首先檢查方法。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：641.

［2］Rosen MP，Stands DZ，Longmaid He，et al.Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the department with actue abdominal pain AJR Am Roentgenol，2000，174：1391-1396.

［3］尚其中.中華影像.人民衛(wèi)生出版社，2002：20.

［4］梁碧玲.趙繼泉.急腹癥的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀中國實用外科雜志，2003，23(7)：437.

［5］OrawingD，et al.Localized cotted blood as evidence of visceral trauma on CT：the sentinel clot sign.AJR，1989;153：747.