李天倉(cāng),張秀芝
(1.河南省南陽(yáng)市油田總醫(yī)院,河南南陽(yáng) 473132;2.河南職工醫(yī)學(xué)院病理教研室,河南鄭州 451191)
腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病,是21世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn)。為了減少腦卒中并發(fā)肺栓塞的發(fā)生,我們對(duì)86例腦卒中并發(fā)肺栓塞病例進(jìn)行了深入的分析,現(xiàn)匯報(bào)如下:
本組病例來(lái)自我院2006年1月~2010年1月收治的86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者。男性56例,女性30例。年齡48~81歲,平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中腦出血患者41例,腦梗死患者29例,蛛網(wǎng)膜下腔出血16例。
對(duì)86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者臨床癥狀及體征進(jìn)行總結(jié),具體見(jiàn)表1。
表1 臨床癥狀及體征
1.3.1 心電圖檢查 出現(xiàn)異常為77例,占89.53%。其中竇性心動(dòng)過(guò)速61例,胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變36例,S l QⅢTⅢ征21例,順鐘向轉(zhuǎn)位10例,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波18例,房性心律失常15例,右束支傳導(dǎo)阻滯14例,左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下降8例,室性期前收縮5例,肺性P波7例。
1.3.2 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查 肺動(dòng)脈高壓49例,右心室擴(kuò)大37例,右心室運(yùn)動(dòng)幅度減低14例。9例發(fā)現(xiàn)上腔靜脈血栓;下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)52例(60.46%)患者有深靜脈血栓形成。
1.3.3 D-二聚體測(cè)定 >500 μg/L者 79例,陽(yáng)性結(jié)果占91.86%;7例結(jié)果陰性。
1.3.4 螺旋CT肺動(dòng)脈造影 所有患者均經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影確診,血栓部位為右肺動(dòng)脈20例,右上肺動(dòng)脈3例,右上+右下肺動(dòng)脈21例,左肺動(dòng)脈5例,左上+左下肺動(dòng)脈14例,右下+左下肺動(dòng)脈11例,右肺動(dòng)脈+左上肺動(dòng)脈12例。
明確診斷的急性肺栓塞患者進(jìn)行休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、升壓、改善循環(huán)等基礎(chǔ)治療;同時(shí)行溶栓和抗凝,行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組):先予普通肝素5 000 U靜脈注射,隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h,再予普通肝素靜脈滴注72 h,期間監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間比率(APTT-ratio)為115~215,72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射,1次/12 h,連用4 d,同時(shí)口服華法令,使凝血酶原時(shí)間比率(PT-ratio)保持在210~310,華法令口服至少6個(gè)月。
所有病例給予積極救治,治愈和好轉(zhuǎn)80例,占總例數(shù)的93.02%;死亡6例,占總例數(shù)的6.98%,死于急性心力衰竭4例,急性心律失常2例。
急性肺栓塞(PTE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn),據(jù)國(guó)外報(bào)道,PTE的年發(fā)病率約為0.05%。未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25%~30%,而得到及時(shí)診斷和治療后病死率仍達(dá)到2%~8%,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣,癥狀和體征無(wú)特異性,可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚至發(fā)生猝死,這是延誤診治的主要原因。
腦卒中神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病,是2l世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一,具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。隨著社會(huì)的發(fā)展,生活質(zhì)量的改善,我國(guó)步入老齡化社會(huì),腦卒中發(fā)病率明顯增高,已經(jīng)引起廣泛社會(huì)關(guān)注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙,長(zhǎng)期臥床,導(dǎo)致血液循環(huán)減慢、機(jī)體處于高凝狀態(tài),極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成,造成急性肺栓塞。
D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物[3],為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物,在血栓栓塞時(shí)血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高,為非特異性指標(biāo),本組病例D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果占91.86%,說(shuō)明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞,D-二聚體陽(yáng)性應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞存在,但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。
溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法,可以迅速溶解部分或全部血栓,恢復(fù)肺組織再灌注[4],是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),其具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng)。抗凝治療在急性肺栓塞治療中占有重要的地位,可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā),需與溶栓治療并舉??鼓齽┦走x普通肝素或華法林鈉。
對(duì)腦卒中患者應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械性預(yù)防措施,注意早期患肢的被動(dòng)活動(dòng),對(duì)于神志清楚的腦卒中患者,協(xié)助患者早期床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢,并逐漸增加活動(dòng)量,活動(dòng)循序漸進(jìn),預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流,消除影響靜脈回流因素。
對(duì)于缺血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證,應(yīng)給予低劑量普通肝素或低分子肝素,進(jìn)行積極有效的抗凝,防止深靜脈血栓形成,避免急性肺栓塞發(fā)生[5],但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn),并配合機(jī)械性預(yù)防措施;出血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證,應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施。
總之,通過(guò)我們對(duì)本組病例進(jìn)行總結(jié)分析,對(duì)于腦卒中患者應(yīng)積極應(yīng)用有效的抗凝藥物,防止深靜脈血栓形成,避免急性肺栓塞發(fā)生,并早期進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防措施;及早明確診斷急性肺栓塞,積極進(jìn)行溶栓和抗凝,減少患者的病死率和致殘率,改善患者的生活質(zhì)量。
[1]張維君,溫紹君,馬涵英,等.肺栓塞治療手冊(cè)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶82-87.
[2]楊如璽,楊秀枝.急性肺動(dòng)脈栓塞28例的診療體會(huì)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(12)∶1307-1308.
[3]程顯聲.急性肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療(1)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2003,31(5)∶16-17.
[4]白明,張斗霞.肺栓塞的診斷進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2004,21(7)∶298.
[5]程顯聲.急性肺血栓栓塞癥的當(dāng)代溶栓療法[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(6)∶364.