血液灌流治療急性中毒55例臨床分析

陳金榮

（云南省文山州人民醫(yī)院腎血內(nèi)科，云南文山 663000）

急性藥物或者毒物中毒在臨床上很常見(jiàn)，內(nèi)科常用的急救措施如催吐、洗胃、利尿、導(dǎo)瀉等保守治療方法基本上可使大部分中毒患者搶救成功，而某些中毒量較大或者就診時(shí)間晚的患者采用上述的治療方法往往很難搶救成功，毒物在人體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間的滯留[1]，所引起的并發(fā)癥往往會(huì)導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)將我院血液透析室采用血液灌流的方法搶救急性中毒患者的臨床資料進(jìn)行分析，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年5月～2010年8月收治的55例急性中毒患者，其中，男 35 例，女 20 例；年齡 15～73 歲，平均（35.6±3.5）歲。 中毒種類(lèi)：毒蘑菇中毒 31 例，占 56.36%；魚(yú)膽中毒7例，占 12.73%；毒鼠強(qiáng)中毒 9 例，占 16.36%；百草枯中毒 8例，占14.55%。本組患者均采用血液灌流治療，患者中毒后至接受血液灌流治療時(shí)間為3～72 h。

1.2 臨床表現(xiàn)與中毒的程度

藥物中毒時(shí)的主要表現(xiàn)是體溫、呼吸、血壓、脈搏意識(shí)狀態(tài)以及瞳孔等生命體征的改變。毒物（毒鼠強(qiáng)）中毒后生命體征一般較為平穩(wěn)，其主要表現(xiàn)是全身反復(fù)多次發(fā)作或者持續(xù)性發(fā)作的抽搐[2]。同時(shí)會(huì)伴有不同程度的意識(shí)障礙，大部分患者并發(fā)嚴(yán)重的肝功能、心肌酶學(xué)、腎功能異常。根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)和臨床表現(xiàn)可以將中毒的程度劃分為輕、中和重度三級(jí)。輕度中毒是指患者的意識(shí)清醒或者處于嗜睡狀態(tài)，但患者的基本生命體征如呼吸、體溫、脈搏、血壓沒(méi)有發(fā)生明顯的變化，并且患者沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生。中度中毒是指患者的意識(shí)變遷，呈中度的昏迷狀態(tài)，患者的血壓偏低，脈搏加快、瞳孔反射遲鈍或者消失、呼吸變慢、也沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生。重度昏迷指的是患者呈深昏迷狀態(tài)，同時(shí)出現(xiàn)血壓下降、呼吸急促、脈搏加快、瞳孔縮小并固定，對(duì)光反射消失，會(huì)伴有肺水腫、休克等并發(fā)癥。本組患者均有中、重度中毒史。

1.3 方法

本組患者在經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和徹底洗胃之后，轉(zhuǎn)至血液透析室采用日機(jī)裝DBB-27型血液透析機(jī)給患者進(jìn)行血液灌流，直接穿刺困難的患者采用右側(cè)股靜脈雙腔管插管，其他患者直接穿刺，抗凝劑采用低分子肝素或者普通肝素。治療結(jié)束時(shí)應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和，灌流時(shí)血流量為200～250 ml/min，治療時(shí)間為2 h，重復(fù)血液灌流時(shí)一般間隔時(shí)間為24 h，治療時(shí)加入升壓藥以及呼吸興奮劑滴入靜脈。

1.4 觀察指標(biāo)

在治療過(guò)程中觀察患者的意識(shí)清醒狀況、血液灌流次數(shù)及血生化指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

55例患者在經(jīng)過(guò)血液灌流治療后，45例患者康復(fù)出院；10例死亡，死亡患者病情嚴(yán)重、中毒量較大，因呼吸衰竭在經(jīng)過(guò)血液灌流后搶救無(wú)效死亡，其中，百草枯中毒死亡4例。臨床治愈率為81.82%，所有患者未出現(xiàn)中毒反跳現(xiàn)象。其中大部分患者在經(jīng)過(guò)1～3次血液灌流后復(fù)查血生化提示指標(biāo)明顯下降，在內(nèi)科進(jìn)一步治療后痊愈。見(jiàn)表1。

表1 血液灌流前后生化指標(biāo)的比較（±s）Tab.1 Comparison of biochemical indicators before and after blood perfusion(±s)

表1 血液灌流前后生化指標(biāo)的比較（±s）Tab.1 Comparison of biochemical indicators before and after blood perfusion(±s)

血液灌流前血液灌流后組別 例數(shù) DBIL（μmol/L）55 55 491.90±134.80 207.10±68.96 IBIL（μmol/L）218.60±56.69 93.82±56.69 ALT（U/L）870.12±90.23 431.35±10.78 AST（U/L）985.35±101.39 327.32±82.23 LDH（U/L） CK（U/L）429.12±228.31 133.65±332.12 1 035.26±203.60 304.69±106.35

急性中毒患者在接受血液灌流治療后生化指標(biāo)直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）有明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

在本組55例患者中，10例死亡，45例在經(jīng)過(guò)治療后痊愈出院，臨床治愈率為81.82%，說(shuō)明血液灌流可以直接、迅速、有效地清除患者體內(nèi)的藥物和毒物，并能夠防止主要臟器繼續(xù)攝取毒物，是在臨床上搶救急性藥物中毒、毒物中毒的理想而可靠的辦法[3-4]，可以明顯提高患者的搶救成功率。血液灌流器多以樹(shù)脂或活性碳為吸附劑，對(duì)大、中、小分子毒性均有較強(qiáng)的吸附能力，特別適應(yīng)于分子量大，脂溶性高，易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物的中毒，且對(duì)毒物的清除作用優(yōu)于血液透析。血液灌流用吸附劑特異性地吸附毒性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子、免疫復(fù)合物及膽紅素等，阻止器官功能的進(jìn)一步損害。毒鼠強(qiáng)為脂溶性物質(zhì)，血液灌流治療后很可能因?yàn)橹局兴幬锒吾尫旁俅纬霈F(xiàn)意識(shí)改變，可延長(zhǎng)血液灌流治療時(shí)間及次數(shù)，其在體內(nèi)的作用時(shí)間快、同時(shí)排除體外的時(shí)間慢，這類(lèi)藥物的毒性主要是表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮，具有很強(qiáng)的驚厥作用，可以引起患者全身呈現(xiàn)陣發(fā)性的神經(jīng)中毒癥狀，如果不能得到及時(shí)的治療，患者就會(huì)因?yàn)楹粑ソ呋蛘叨嗥鞴俟δ芩ソ咚劳觯瑫r(shí)也可以引起中毒性腦病[5]，而留下后遺癥，毒鼠強(qiáng)急性中毒沒(méi)有特殊的治療方法，服毒后如能及時(shí)行血液灌流治療，是搶救成功的關(guān)鍵。對(duì)于百草枯中毒，早期進(jìn)行血液灌流治療，從毒物動(dòng)力學(xué)上講對(duì)百草枯有一定的清除作用。血液中的百草枯與血運(yùn)豐富的器官，如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換平衡，而與肺存在緩慢的交換平衡，給予血液灌流治療，隨著血液中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放。因此，適時(shí)的血液灌流將減輕百草枯對(duì)靶器官的損害。血液灌流雖能對(duì)血液中的百草枯起到一定的清除作用，但并不能有效改善預(yù)后，在本研究中，百草枯中毒死亡4例。

總之，患者在進(jìn)行血液灌流之前要及時(shí)徹底地洗胃，并在治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充血容量、糾正低血容量性休克等內(nèi)科的急救措施，處理并發(fā)癥，提高搶救成功率。

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