循證醫(yī)學(xué)與外科臨床教學(xué)

胡何節(jié),胡世蓮,任佰玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院外科,合肥 230001)

·綜述·

循證醫(yī)學(xué)與外科臨床教學(xué)

胡何節(jié),胡世蓮,任佰玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院外科,合肥 230001)

循證醫(yī)學(xué)教育是循證醫(yī)學(xué)在普及中向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的。循證醫(yī)學(xué)教育已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的核心理念,對臨床醫(yī)生的教育和繼續(xù)教育,對提高醫(yī)療水平和學(xué)術(shù)發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。

1 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在外科教學(xué)中的發(fā)展我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法,重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書,注重培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能(三基),但對學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)不足。由此培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學(xué)生,盡管基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足。要想改善這一現(xiàn)狀,就需要以循證實踐的方法去解決,循證實踐是以 EBM的基本概念為基礎(chǔ)拓展開來的,包括三個要素:搜尋最佳的臨床研究證據(jù)、結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗、充分考慮患者的愿望和選擇權(quán)利。其包含 5個步驟: (1)將臨床醫(yī)療實踐中的信息需求轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰芯康呐R床課題;(2)有效地檢索、搜尋回答有關(guān)問題的最科學(xué)、可靠的證據(jù);(3)對所獲得的證據(jù)進行真實性和臨床實用性的嚴格評價;(4)將評價結(jié)果與醫(yī)生自己的專業(yè)技能和病例結(jié)合,并加以應(yīng)用;(5)對應(yīng)用的效果進行后效評價。EBM把獲得的現(xiàn)有證據(jù)進行強度分級,共 Ⅵ級[1],見表 1。

外科醫(yī)師從繁多的最新研究資料中從容的篩選出最科學(xué)、最有價值的臨床資料成為緊需解決的問題,循證外科學(xué)的發(fā)展正適應(yīng)了這一要求。2000年,循證外科的首部專著由世界著名醫(yī)學(xué)中心 Johns Hopkins醫(yī)院幾十名專家執(zhí)筆完成,這標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)在外科領(lǐng)域的發(fā)展步入了正軌。

同時,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生要學(xué)會運用循證醫(yī)學(xué)的思想搜尋最佳的證據(jù),學(xué)習(xí)利于便捷的網(wǎng)絡(luò)搜索、追蹤相關(guān)的文獻,特別是在外科學(xué)領(lǐng)域中各專業(yè)都缺乏充足、高質(zhì)量證據(jù)的情況下,更要學(xué)會應(yīng)用 medline、PubMed、Cochrane協(xié)作網(wǎng)以及 Cochrane library等相關(guān)工具,獨立的搜集分析相關(guān)是文獻,做出正確的判斷,以指導(dǎo)臨床決策,由被動的接受轉(zhuǎn)變成積極的汲取,這樣才符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求。

2 在外科領(lǐng)域引入循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

張元春[2]在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)的探索與研究一文中介紹了對南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院七年制本碩連讀醫(yī)學(xué)生及三年制的臨床醫(yī)學(xué)碩士生、博士生進行的為期兩年的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)后得出的結(jié)論是:培訓(xùn)后 100%的學(xué)員認為有必要將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育。經(jīng)過培訓(xùn),學(xué)員在臨床實踐方面得到的最大幫助在于指導(dǎo)醫(yī)療 (88.5%),在課題研究方面得到的最大幫助在于數(shù)據(jù)分析 (72%)。由此可看出培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)技能和思維至關(guān)重要。

表 1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強度等級分級

3 外科教學(xué)與醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療體系改革一直是人們關(guān)心的熱門話題,醫(yī)患關(guān)系隨著近幾年經(jīng)濟的增長和收入水平的增長,人們對于醫(yī)療衛(wèi)生的要求也越來越高,每個患者都希望得到的是最有經(jīng)驗的醫(yī)生的診治,希望的結(jié)果都是最好的,一旦出現(xiàn)意外,患者及其家屬由于期望值過高、對醫(yī)學(xué)的特殊性及不可預(yù)知性不甚了解,加上有部分醫(yī)生道德的淪喪、對患者的極其不負責(zé)任等等,導(dǎo)致了現(xiàn)在目前醫(yī)患關(guān)系的緊張。

醫(yī)患糾紛究其原因主要來自三個方面:醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用。運用循證醫(yī)學(xué)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系:首先,廣大醫(yī)務(wù)人員首先要本著高度負責(zé)的敬業(yè)精神其次要充分重視病案[3];其次,醫(yī)生要根據(jù)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因制定相應(yīng)的策略。

具體實施內(nèi)容為:(1)醫(yī)生將最新的針對患者個體化的診療方案結(jié)合醫(yī)院的具體情況告知患者及其家屬,讓患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇最佳的治療方案;(2)同時提高院方的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量也是有效緩解醫(yī)患緊張的重要的方法;(3)醫(yī)療費用一直在醫(yī)患關(guān)系中起到非常關(guān)鍵的作用,一些貧困的家庭收入低微,如果患者的治療效果沒有達到理想性的要求,那么勢必會造成醫(yī)患間緊張的局面。因此,這就需要醫(yī)護工作者依據(jù)循證證據(jù)選擇適合每個患者的個體化診治方案,對病情認真的分析,減少誤、漏診率,針對特殊的患者選擇符合成本-效益的治療方案,只有如此才會在醫(yī)患中達到雙贏,在醫(yī)療實踐中真正踐行生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。

4 循證醫(yī)學(xué)教育的意義

循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育,指導(dǎo)醫(yī)師的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義[4]。應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教學(xué)階段即培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識、基本技能和科研方法,當(dāng)他們進入臨床學(xué)習(xí)后才能結(jié)合自己的臨床實踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實踐[5]。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才,適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實踐價值[2]。

[1] SakettDL,RichardsonWS,RosenburgW,et al.Evidence 2 BasedMedicine:How to practice and teach EBM(second edition)[M].Edinbu rgh:Chu rch ill,Livingstone, 2000:385.

[2] 張元春,劉紅衛(wèi).臨床醫(yī)學(xué)研究生教育與循證醫(yī)學(xué)新模式[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,14(4):300.

[3] 郭兵,邵增務(wù).醫(yī)患關(guān)系中的循證醫(yī)學(xué)理念[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(2):270-271.

[4] 樊民,梁春,張穎秋,等.PBL與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)新方法[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007,127 (7):37.

[5] Ryce A,Dodson S.A partnership in teaching evidencebased medicine to interns at the University ofWashington Medical Center[J].J Med Libr Assoc,2007,95(3): 283-286.

G642;R6

A

1672-6790(2010)06-0660-02

2010-10-10)

胡何節(jié),主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,辦公電話: (0551)2283301