冠脈血流顯像技術及hsCRP檢測無創(chuàng)評價X綜合征患者心肌微血管功能

陳 彬,吳瑞霞,曹 政,張文君,王 瑋,呂 軍,華先平,楊 勇,陳平英

X綜合征是指一組具有勞力性心絞痛癥狀、運動試驗陽性、冠狀動脈造影(CAG)正常,并排除冠脈痙攣及可引起心電圖心肌缺血改變的其他器質性心臟病的癥候群[1]。因CAG所顯示的冠狀動脈血流狀態(tài)不能完全反映微血管水平的心肌灌注,而后者才是決定心肌細胞能否得到充分血氧供應的重要因素。許多研究已證實其病理生理學基礎是冠狀動脈微循環(huán)結構或功能異常,冠脈血流儲備(CFR)降低,從而導致心肌缺血[2]。因此評價X綜合征患者的冠狀動脈微循環(huán)功能,尤其是CFR這一反映冠脈微循環(huán)潛在儲備能力的指標具有重要臨床意義。本文應用經胸CFI結合腺苷藥物負荷試驗對X綜合征的CFR進行評價,并測定X綜合征血清炎癥標志物高敏C反應蛋白(hsCRP)濃度,探討X綜合征患者的CFR的變化,來進一步評價X綜合征患者微血管功能,并探討其與炎癥反應之間的關系,以及探討經胸冠脈血流顯像技術(coronary flow imaging,CFI)無創(chuàng)測量CFR的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年9月—2009年9月在我院行CAG檢查的患者中入選 X綜合征患者20例,年齡(46.0±6.3)歲。體重指數(shù) 23.0 kg/m2±3.6 kg/m2;總膽固醇 4.1 mmol/L±0.9 mmol/L;三酰甘油1.8 mmol/L±0.4 mmol/L;收縮壓 130 mmHg±10mmHg;舒張壓84mmHg±6mmHg;吸煙32%。入選標準:有典型心絞痛癥狀、心電圖有心肌缺血表現(xiàn)(成組導聯(lián)ST段水平或下斜性下移≥0.1 mV)而CAG正常者,并排除冠脈痙攣患者,糖尿病、心肌病等可引起心肌微血管病變的患者。正常對照組22名,年齡(47.0±6.2)歲;體重指數(shù)22.0 kg/m2±3.8 kg/m2;總膽固醇 4.1 mmol/L±0.9 mmol/L;三酰甘油 1.7 mmol/L±0.5 mmol/L;收縮壓 132 mmHg±7 mmHg;舒張壓82 mmHg±6 mmHg;吸煙34%。入選標準:來自我院體檢中心的心電圖正常且無任何器質性疾病的正常人群。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 儀器與試劑 采用GE Vivid-7型超聲診斷儀,M3S探頭,探頭頻率2繁MHz～5 M Hz。美國雅培公司Aeroset型全自動生化分析儀及hsCRP試劑盒。

1.3 方法

1.3.1 CFR檢測 行常規(guī)超聲心動圖檢查后將超聲診斷儀轉換到冠狀動脈血流顯像模式,探測冠狀動脈左前降支遠端信號,然后將脈沖多普勒取樣器放置在該處,如果多普勒聲束方向與冠狀動脈血流夾角＞30°,應采用角度校正,調整取樣線角度,使血流方向與取樣線方向盡可能平行,固定好切面,記錄3個～5個心動周期的冠狀動脈血流速度頻譜,保持探頭位置不動。然后經靜脈注射腺苷注射液(沈陽光大制藥有限公司生產,供診斷用,每支90 mg)140 μ g/(kg?min),6 min內推注完畢,再次重復上述檢查,記錄最大擴張狀態(tài)下的冠狀動脈血流速度頻譜。測量指標:基礎狀態(tài)舒張期平均流速(bMDV),最大擴張狀態(tài)舒張期平均流速(hMDV),CFR:為最大擴張狀態(tài)舒張期平均流速與靜息狀態(tài)舒張期平均流速的比值。檢查過程中要監(jiān)測受檢者的血壓、心率及心電圖,若受檢者出現(xiàn)胸悶、臉紅、呼吸加速等不良反應,一般可以耐受,可繼續(xù)給藥。若受檢者出現(xiàn)明顯心絞痛或心電圖ST段持續(xù)壓低幾分鐘不緩解或房室傳導阻滯時,應停止給藥,必要時靜脈推注氨茶堿。檢查過程中持續(xù)心電、血壓監(jiān)測,備好氨茶堿、異山梨酯(消心痛)等急救藥品及心電圖機等器械。

1.3.2 HsCRP檢測 ①標本:所有研究對象均空腹抽取肘靜脈血4 mL(抽血前停用阿司匹林及他汀類藥物5個半衰期),待血清析出后,以2 500 r/min離心10 min,分離出血清,以-20℃冰箱保存待測。②儀器:美國雅培公司Aeroset型全自動生化分析儀。③試劑:hsCRP試劑盒及配套的校準品購自武漢中太生物技術有限公司,產品編號為YZB/鄂0586-2008,靈敏度0.1 mg/L,變異性:對同一個樣本重復測定5次,其CV值≤10%。檢測方法:血清hsCRP濃度采用乳膠增強透射免疫比濁法在全自動生化分析儀上檢測。

2 結 果

42例患者行冠狀動脈彩色多普勒檢查,全部獲得滿意的左前降支的彩色多普勒血流信號。其中10例患者在靜脈推注腺苷后出現(xiàn)胸悶、心悸等不良反應,持續(xù)時間小于8 s,腺苷推注完畢后均可自行緩解。正常對照組血清hsCRP為1.4mg/L±0.3 mg/L,X綜合征組血清hsCRP為3.5 mg/L±0.6 mg/L,較正常對照組明顯升高(P＜0.01)。

X綜合征組與正常對照組之間冠狀動脈血流參數(shù)的比較顯示CFVR值在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩組患者CFR值比較±s)

表1 兩組患者CFR值比較±s)

組別 bMDV(cm/s) hMDV(cm/s) CFR值X綜合征組 21.42±5.31 50.8±16.52 2.35±0.32正常對照組 19.9±3.641) 67.1±0.931) 3.37±0.351)與正常對照組相比,1)P＜0.01

3 討 論

目前CFR測量方法分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性兩大類,前者包括開胸或心導管使用冠脈內電磁血流計、連續(xù)熱稀釋、多普勒測定或數(shù)字減影視頻密度法等,后者包括平面核素心肌顯影、單光子散發(fā)計算機斷層掃描、核磁共振、造影超聲心動圖及經食管超聲心動圖等。但這些方法多要求有創(chuàng)或介入性的技術、大型精密的儀器、龐大的脫機數(shù)字處理能力等,而經胸CFI是一種更為簡便、有效的無創(chuàng)性評價CFR的方法。楊婭等[3]研究結果顯示,經胸CFI測量冠狀動脈左前降支遠端的血流速率及CFR與冠脈內多普勒技術的測量結果高度相關,可準確反映前降支的血流動力學變化。

許多動物實驗和人體實驗已經證明,冠狀動脈血流量和冠狀動脈血流速度呈線性相關[4],故血流速度儲備能反映冠脈血流量儲備。腺苷等為臨床研究常用的測定CFR用藥,能選擇性地擴張冠狀動脈阻力血管,而對心外膜較大的冠狀動脈影響較小[5],是一種理想的血管冠脈微血管擴張劑量。黃潤清等[6]研究表明:冷加壓試驗后X綜合征患者CFR功能減退,而含服硝酸甘油片后CFR與正常對照組無統(tǒng)計學意義,說明X綜合征患者非內皮依賴性擴張功能基本正常,主要是內皮依賴性舒張功能減退,這與其內皮功能受損有關。鄭衛(wèi)星等[7]研究發(fā)現(xiàn)X綜合征患者血管內皮細胞受到損傷后可導致其功能的變化,使收縮和舒張因子平衡失調,尤其是ET-1的釋放增加,內皮受損傷的血管對收縮因子的敏感性增加,使內皮依賴性舒張功能減退,血管擴張的儲備功能降低,提示X綜合征的發(fā)病機制可能與冠狀動脈擴張儲備能力下降有關。Galiuto等[8]通過心肌聲學造影觀察到X綜合征患者冠脈儲備功能明顯減退。丁榮晶等[9]應用核素心肌灌注顯像對20例X綜合征患者進行了觀察,結果發(fā)現(xiàn)有90%的患者存在負荷后心肌灌注異常。Wohrle等[10]通過M RI檢測到X綜合征患者心肌微血管儲備功能減退,均與本研究結果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)X綜合征患者血清hsCRP水平明顯高于正常對照組,X綜合征患者存在一定程度的炎癥反應,影響心肌微血管內皮功能。

在X綜合征患者,炎癥反應可能通過以下機制影響心肌微血管功能:①炎癥反應后氧化應激導致NO生物活性減低和合成減少[11]。②炎癥反應能上調血管緊張素I型受體的數(shù)量,從而導致冠狀動脈微血管阻力增加,儲備功能下降,出現(xiàn)心肌缺血事件[12]。而血管緊張素轉換酶抑制劑能改善X綜合征患者內皮功能,使hsCRP水平下調[13]。③炎癥反應可使凝血惡烷(血栓素)A2、單核細胞趨化蛋白-1的生物學活性升高[14],可導致血小板聚集活性增加,從而使冠狀動脈阻力增加,血流速度減慢,血流量減少,CFR下降。

在X綜合征患者,用他汀類治療能降低炎癥反應,還能改善CFR,從而降低發(fā)生冠狀動脈疾病的危險性,減少心肌缺血發(fā)作[15],進一步說明炎癥反應與此類患者心肌缺血相關。因此,對X綜合征患者,即使冠狀動脈造影結果正常,他汀類藥物的治療也非常重要,可以減少今后發(fā)生心血管事件的機會。

本研究中,因多普勒角度校正不同,無法比較靜息或最大冠脈擴張狀態(tài)下的血流速度的絕對值。多普勒技術測量的是速度而非血流,但研究表明腺苷并未明顯擴張血管內徑,故可忽略冠脈口徑的細微變化,因此冠脈血流速度的改變可近似地反映冠脈血流量的改變。綜上所述,在無明顯冠脈大血管病變的情況下,CFR是評估冠脈微血管功能的一項理想指標。本研究為X綜合征患者評估冠脈血流儲備提供了無創(chuàng)、簡便、實用的檢測手段,對臨床進一步確診X綜合征及指導其治療具有一定的指導意義。

[1]Kaski JC,Aldama G,Cosin-Sales J.Cardiac syndrome X.Diagnosis,pathogenesis and management[J].Am J Cardiovasc Drugs,2004,4:179-194.

[2]Juan CK.Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms(Cardiac Syndrome X)[J].Circulation,2004,109:568-572.

[3]楊婭,Thomas Bartel,王新房,等.冠狀動脈造影正常者冠狀動脈血流儲備的經胸多普勒超聲研究[J].中華超聲影像學雜志,2003,12(8):457-460.

[4]Erbel R.Transesophageal echocardiography:New window to coronary arteries and coronary blood flow[J].Circulation,1991,83(1):339-341.

[5]馮玉紅,李治安,王新房,等.冠狀動脈血流顯像評價主動脈瓣狹窄的冠狀動脈血流儲備[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2001,11:829-832.

[6]黃潤清,李治安,王新房,等.應用冠脈血流顯像技術評價X綜合癥的冠脈內皮功能[J].中國超聲診斷雜志,2001,3(2):1-3.

[7]鄭衛(wèi)星,蓋曉波,羅助榮,等.內皮功能異常在X-綜合征患者中的發(fā)病學意義[J].中華內科雜志,2000,5:312-314.

[8]Galiuto L,Sestito A,Barchetta S,et al.Noninvasive evaluation of flow reserve in the left anterior descending coronary artery in patients with cardiac sy ndromeX[J].Am J Cardiol,2007,99:1378-1383.

[9]丁榮晶,旅朝霞,張欣,等.核素心肌灌注顯像在心臟X綜合征的臨床意義[J].臨床薈萃,2003,18:1215-1217.

[10]Wohrle J,Nusser T,M erkle N,et al.Myocardial perfusion reserve in cardiovascular magnetic resonance:Correlation to coronary microvascular dysfuncion[J].J Cardiovasc Magn Reson,2006,8:781-787.

[11]Stephan F,Susanne B,Volker S,et al.C-reactive protein levels determine systemic nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease[J].Eur Heart J,2004,25(16):1412-1418.

[12]CH Wang,SH Li,Weisel RD,et al.C-reactive protein upregulates angiotensin type 1 receptors in vascular smooth muscle[J].Circulation,2003,107(13):1783-1790.

[13]T omas JP,Moya JL,Barrios V,et al.Effect of candesartan on coronary flow reserve in patients with sy stemic hypertension[J].J Hypertens,2006,24(10):2109-2114.

[14]Vavuranakis M,Latsios G,Aggelis D,et al.Randomized comparison of the effects of ASA plus clopidogrel versus ASA alone on early platelet activation in acute coronary syndromes with elevated high-sensitivity C-reactive protein and soluble CD40 ligand levels[J].Chin Ther,2006,28(6):860-871.

[15]Ridker PM,Rifai N,Pfeffer MA,et al.Long term effects of pravastatin on plasma concentration of C-reactive protein[J].Circulation,1999,100:230-235.