基于改良德爾菲法對(duì)急性心肌梗死中醫(yī)診療方案的調(diào)查分析1)

王 磊,張 儉,郭力恒,張 軍,張敏州

德爾菲法是定量與定性相結(jié)合的一種評(píng)價(jià)方法,因其匿名性、信息反饋、統(tǒng)計(jì)推斷三大特性在很多領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。急性心肌梗死(AMI)中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的制定建立在優(yōu)化的辨證分型和治療方案基礎(chǔ)上,對(duì)于證據(jù)未充分或缺乏行業(yè)治療指南的內(nèi)容可通過德爾菲法進(jìn)行專家調(diào)查。本研究旨在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上,按照改良德爾菲法,針對(duì)AMI中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)和切入點(diǎn)、基本證型、辨證論治、治療方案及療效評(píng)價(jià)等方面內(nèi)容進(jìn)行專家咨詢,嘗試為AMI制定一個(gè)簡(jiǎn)化且易于推廣的中醫(yī)辨證分型和治療方案,為AMI中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立協(xié)調(diào)和議題小組 由10人組成,其中教授2名,副教授3名,主治醫(yī)師3名,博士研究生2名。主要任務(wù)為擬定本研究項(xiàng)目評(píng)估、預(yù)測(cè)的主題,編制專家咨詢問卷,選擇專家、收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析及結(jié)果的整理。

1.2 確定備選專家 根據(jù)德爾菲法對(duì)咨詢專家人數(shù)的建議(10人～15人),結(jié)合本研究目的及研究的主體,遵循廣泛性、代表性和權(quán)威性相結(jié)合的原則,在AMI研究主題相關(guān)的各個(gè)分支學(xué)科中選擇具有高級(jí)職稱的專家,以中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)委員為主。

1.3 調(diào)查咨詢表的制定 《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化治療方案專家咨詢表》的制定采用3分法,即以三種程度來設(shè)計(jì)問題(認(rèn)可為2分,不認(rèn)可為 1分,不確定為 0分),針對(duì)優(yōu)化治療方案中臨床證據(jù)充分或證據(jù)未充分的AMI診斷、治療、評(píng)估及出院標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行條目的設(shè)計(jì),請(qǐng)專家根據(jù)目前AMI診治的實(shí)際情況來評(píng)價(jià)實(shí)施本優(yōu)化治療方案的相關(guān)內(nèi)容,同時(shí)包括定性問題。

1.4 調(diào)查程序

1.4.1 預(yù)調(diào)查 使用初步制定的專家咨詢表,隨即抽取我院5位副高以上職稱的心血管臨床醫(yī)師進(jìn)行預(yù)調(diào)查,以評(píng)測(cè)咨詢問卷的完整性、合理性及可操作性,然后采取集體討論的方式對(duì)問卷進(jìn)行修改和完善。

1.4.2 第一輪專家咨詢 主要針對(duì)中醫(yī)藥治療AMI的優(yōu)勢(shì)和切入點(diǎn)、基本證型、主要治法和臨床用藥以及并發(fā)癥的中醫(yī)藥治法和藥物等宏觀方面進(jìn)行咨詢。

1.4.3 第二輪轉(zhuǎn)專家咨詢 第一輪專家咨詢結(jié)束后,對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、歸納、整理,在此基礎(chǔ)上制定而成第二輪調(diào)查問卷,針對(duì)AMI再灌注治療前后各個(gè)證型的具體理、法、方、藥等微觀方面進(jìn)行咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包,對(duì)辨證分型、方劑、藥物等進(jìn)行頻數(shù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 咨詢專家的基本情況(見表1)

表1 咨詢專家的基本情況 人

2.2 專家積極系數(shù) 發(fā)放問卷20份,共收回20份,全部問卷符合填寫要求,問卷回收率100%,有效率為 100%,專家積極系數(shù)為100%。

2.3 第一輪調(diào)查

2.3.1 中醫(yī)治療AMI的特色和優(yōu)勢(shì) 所有專家均認(rèn)可中西醫(yī)結(jié)合治療AMI具有良好的中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì),中醫(yī)藥干預(yù)心肌梗死的特色和優(yōu)勢(shì)在于防治缺血再灌注損傷、改善心功能、抑制心室重構(gòu)、改善生活質(zhì)量,止痛不是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)。

2.3.2 辨證分型 AMI的基本證候要素方面,專家選擇頻次排列如下:血瘀＞氣虛＞痰濁＞陰虛＞陽虛＞寒凝＞氣滯。辨證治療方面,辨證分型選擇頻次排列如下:氣虛血瘀＞氣虛痰瘀＞痰濁痹阻＞瘀血閉阻＞寒凝心脈＞氣陰兩虛＞心陽不振。詳見圖 1、圖2。

圖1 AMI中醫(yī)基本證候要素選擇頻次

圖2 AMI中醫(yī)主要證候選擇頻次

2.3.3 治法 多數(shù)專家認(rèn)為“病證結(jié)合”治療是AMI中西醫(yī)結(jié)合治療的主要臨床模式,應(yīng)按照“再灌注治療前后”來確定主要的治療方法,再灌注治療(急診PCI和溶栓)前可不進(jìn)行中醫(yī)藥的干預(yù)。再灌注治療后,中醫(yī)治法的選擇頻次依次為:活血＞益氣＞化痰＞溫陽＞養(yǎng)陰＞祛寒＞清熱解毒。詳見圖3。

圖3 AMI再灌注治療后中醫(yī)治法選擇頻次

2.4 第二輪調(diào)查

2.4.1 辨證分型 所有專家均認(rèn)可血瘀證是急性心肌梗死的基本證候要素,氣虛證是急性心肌梗死的基本證候要素;9位專家認(rèn)可“氣虛血瘀證是急性心肌梗死的基本證型”。詳見表2。

表2 AMI中醫(yī)辨證分型的調(diào)查結(jié)果人

2.4.2 中醫(yī)治療方案 AMI再灌注治療后的中醫(yī)治法方面，所有專家認(rèn)可“活血化瘀是其基本治法”,9位專家同意“益氣活血法是其基本治法”。詳見表3。

表3 AMI再灌注治療后中醫(yī)治法的選擇 人

3 討 論

德爾菲法是系統(tǒng)分析方法在意見和價(jià)值判斷領(lǐng)域內(nèi)的一種有效方法,它突破了傳統(tǒng)的數(shù)量限制,為更合理地制訂方案決策開闊了思路。近年來,德爾菲法在中醫(yī)藥研究中越來越引起重視[1,2]。但在實(shí)際運(yùn)用中,傳統(tǒng)的德爾菲法逐漸顯現(xiàn)出它所固有的不足之處。為此,學(xué)者們不斷地改進(jìn)方法,使德爾菲法作為一種定性與定量相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法日趨完善。與傳統(tǒng)的德爾菲法相比,改進(jìn)的德爾菲法在以下方面有所完善:①在設(shè)計(jì)專家咨詢表之前,事先準(zhǔn)備一個(gè)主題事件表,通過面談或其他方式征求專家的意見,這樣做等于完成了第一輪的咨詢過程。②減少咨詢的次數(shù),若專家的意見已經(jīng)趨向一致,則可以結(jié)束咨詢,未必一律采用四輪的模式[3]。本研究在前期研究工作的基礎(chǔ)上,針對(duì)新制定的AMI再灌注治療后中醫(yī)優(yōu)化診療方案,成立預(yù)測(cè)小組,設(shè)計(jì)專家問卷調(diào)查,運(yùn)用改良德爾菲法向全國中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的心血管內(nèi)科專家展開問卷調(diào)查。

通過第一輪專家咨詢,多數(shù)專家認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)AMI的干預(yù)優(yōu)勢(shì)是改善心功能、防治缺血再灌注損傷、改善生活質(zhì)量;AMI的基本證候要素是血瘀證和氣虛證,氣虛血瘀證是其主要證候組合形式,痰證、陰虛證、陽虛證是其主要的兼證。病證結(jié)合治療是AMI中西醫(yī)結(jié)合治療的主要形式,益氣活血法是AMI的主要治療方法,化痰、養(yǎng)陰、溫陽是重要的補(bǔ)充治法。

在第二輪專家咨詢中,多數(shù)專家認(rèn)為氣虛血瘀證是AMI的基本證型,AMI可以采取以下簡(jiǎn)化辨證方案:氣虛血瘀證為基本證型,痰濁證、陰虛證、陽虛證是主要的證候要素,通過基本證型和單個(gè)、多個(gè)主要證候要素的結(jié)合,覆蓋本病的主要證型。有專家建議“氣虛血瘀證為基本證型,痰濁證、熱毒證是重要的證候要素,陰虛證、陽虛證是可能的主要兼證要素,通過基本證型和單個(gè)或多個(gè)證候要素的結(jié)合,覆蓋本病主要證型”,認(rèn)為痰濁證和熱毒證作為主要證候要素,臨床中觀察到痰濁證在AMI中所在比重較大,意義重要,而熱毒證目前缺乏文獻(xiàn)和流行性病學(xué)研究支持。王階等[4]對(duì)297例經(jīng)冠脈造影確診的冠心病心絞痛患者證候調(diào)查顯示,氣虛血瘀是冠心病心絞痛的基本病機(jī),氣虛血瘀兼其他證候要素是證候的主要組合形式,證候要素組合呈現(xiàn)一定規(guī)律性。中國26家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院急性心肌梗死住院患者臨床特征及治療狀況調(diào)查顯示[5],實(shí)證以血瘀為主,占總病例數(shù)的78.06%,虛證以氣虛為主,占總病例數(shù)的62.43%,氣虛血瘀是AMI的主要病機(jī)。基于以上研究,課題組最終確定“氣虛血瘀證是急性心肌梗死的基本證型,痰濁證是重要的證候要素,陰虛證、陽虛證是次要的兼證要素,通過基本證型和單個(gè)或多個(gè)證候要素的結(jié)合,覆蓋本病主要證型,即氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀內(nèi)阻、氣陰兩虛痰瘀內(nèi)阻、陽氣虧虛血瘀內(nèi)阻、陽氣虧虛痰瘀內(nèi)阻”。

在AMI中醫(yī)治療方案方面,多數(shù)專家認(rèn)可“從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物臨床研究規(guī)范角度出發(fā),對(duì)于AMI患者,若中醫(yī)治法確定,中藥針劑、中成藥和口服湯藥可不重復(fù)用藥”,也有專家認(rèn)為因AMI病情危重,可以重復(fù)用藥。多數(shù)專家認(rèn)可對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者,再灌注治療(急診PCI和溶栓)前可不進(jìn)行中醫(yī)藥的干預(yù),再灌注治療后,中醫(yī)治療方案為如下:

基本證型:氣虛血瘀證,治法:益氣活血化瘀。證候要素:痰濁證,治法通陽化痰(寒痰)或清熱化痰(熱痰);陰虛證,治法益氣養(yǎng)陰;陽虛證,治法益氣溫陽。

通過兩輪的專家咨詢,AMI再灌注治療后的辨證分型、治療方法、基本方藥基本得到確定,并初步形成簡(jiǎn)化、易于推廣的AMI中醫(yī)辨證治療方案,其安全性和有效性有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

[1]劉弘,經(jīng)燕,辛茜庭.中醫(yī)治療痛經(jīng)指南指標(biāo)德爾菲法調(diào)查分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(3):238-240.

[2]趙霞,汪受傳,李德.中醫(yī)藥治療小兒病毒性肺炎療效評(píng)價(jià)方法第二輪專家問卷分析[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(7):56-58.

[3]平衛(wèi)偉.Delphi法的研究進(jìn)展及其在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用[J].疾病控制雜志,2003,7(3):243-246.

[4]王階,李軍,姚魁武,等.冠心病心絞痛證候要素與應(yīng)證組合研究[J].中醫(yī)雜志,2007,48(10):920-922.

[5]劉紅旭.中國26家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院急性心肌梗死住院患者臨床特征及治療狀況調(diào)查[C].第九次全國中西醫(yī)結(jié)合心血管病會(huì)議論文集,2009:10.