巨大子宮肌瘤的CT診斷2例并文獻復習

謝一平，劉金林，馬周鵬

（1.浙江省慈溪市紅十字醫(yī)院放射科，浙江 慈溪 315300；2.溫州醫(yī)學院附屬慈溪醫(yī)院放射科，浙江 慈溪 315300）

子宮肌瘤多見于30～50歲婦女，一般認為肌瘤直徑≥12cm或如4個月孕大小子宮診斷為巨大子宮肌瘤[1]，較少見。今對我院2例證實的巨大子宮肌瘤的CT表現(xiàn)進行回顧性分析，并復習有關(guān)文獻，以提高對其CT表現(xiàn)的認識。

病例 例1，46歲，因下腹包塊2年，增大伴悶脹不適3月入院。體檢：中、下腹觸及約30cm×30cm腫塊，下至盆腔，上達劍突下，兩側(cè)達腋前線，質(zhì)地較硬，活動差，無壓痛及反跳痛，無震顫，未聞及血管雜音，腸鳴音可。婦科檢查：陰道暢，內(nèi)無異常分泌物，宮頸糜爛，子宮輪廓不清，無壓痛，兩側(cè)附件不能觸及。實驗室檢查：B超示下腹及盆腔實性腫塊，大小約15cm×23cm×30cm，回聲不均，血流豐富，侵及子宮，附件顯示不清；血、尿、大便常規(guī)未見異常，血 CA125：172.9u蛐ml，CA19－9：3.5u蛐ml。CT 平掃見中下腹及盆腔不規(guī)則巨大軟組織密度腫塊，最大橫斷面約14cm×25cm，向下與子宮分界不清（圖1a）。增強動脈期不均勻強化，呈漩渦樣，周邊及內(nèi)部見線樣血管影（圖1b），靜脈期強化不均勻加強，較下端子宮組織強化稍弱。經(jīng)MPR圖像重組發(fā)現(xiàn)腫塊下端與子宮后上緣以寬基相連續(xù)（圖1c，1d）。CT診斷為盆腔及下腹巨大腫塊，巨大子宮漿膜下肌瘤可能。手術(shù)見腹腔巨大腫塊，上達劍突下，下段侵及子宮底，大網(wǎng)膜與腫塊粘連，并見血管穿入，子宮如孕2月大小，卵巢未見異常，胃腸道及腹膜后未見異常，行腫塊及子宮全切除術(shù)。術(shù)后病理：子宮巨大漿膜下平滑肌瘤并變性。術(shù)后治療15天痊愈出院。

例2，54歲，因下腹包塊1年，逐漸增大2月余入院。體檢：下腹觸及一質(zhì)硬包塊，下達盆腔，上達臍上，兩側(cè)達腋前線，無壓痛及反跳痛，無震顫，腸鳴音正常。婦科檢查：陰道內(nèi)無異常分泌物，宮頸糜爛，有舉痛，子宮及兩側(cè)附件觸診不滿意，無壓痛。實驗室檢查：B超示下腹及盆腔囊實性腫塊，大小約20cm×15cm×22cm，回聲不均，內(nèi)見多個暗區(qū)，子宮、附件顯示不清；實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)未見異常，血CA125：96.9u/ml，CA19－9：3.9u/ml。 CT 平掃見中、下腹及盆腔巨大腫塊，內(nèi)部見斑片狀、漩渦狀稍高密度影混雜于稍低密度軟組織內(nèi)，周圍見較規(guī)則的環(huán)狀較高密度軟組織壁，與子宮壁相延續(xù)，下端與子宮分界不清（圖2a）。增強動脈期不均勻強化，下端子宮動脈迂曲增粗，參與腫塊周邊壁供血（圖2b），靜脈期內(nèi)部呈漩渦樣、云絮樣不均勻強化，周邊與下端子宮壁強化相仿，內(nèi)部強化不明顯（圖2c），MPR圖像重組發(fā)現(xiàn)腫塊下端源于子宮（圖2d）。CT診斷為巨大子宮肌瘤。手術(shù)見子宮增大如孕4月大小，活動度好，雙側(cè)卵巢萎縮，輸卵管正常，胃腸道、肝、脾及腹腔、腹膜未見異常。術(shù)中診斷子宮平滑肌瘤，行子宮全切術(shù)，術(shù)后病理征實為子宮肌壁間巨大平滑肌瘤并變性。術(shù)后治療10天痊愈出院。

討論 子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，但如本組2例巨大者較罕見。臨床表現(xiàn)有月經(jīng)不調(diào)、腹部腫塊、壓迫癥狀以及進行性貧血等，病理上腫瘤由子宮平滑肌組織增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織，一般分為黏膜下型、肌壁間型、漿膜下型3種，其中黏膜下肌瘤與黏膜層直接接觸，約占10%～15%；漿膜下肌瘤向子宮漿膜面生長，突起在子宮表面，表面僅為漿膜層覆蓋，約占20%；壁間型位于肌壁內(nèi)，周圍為肌層所包圍，約占60%～70%[2]。

鏡下平滑肌細胞向各個方向不規(guī)則排列而構(gòu)成編織的束狀或旋渦狀，失去正常子宮肌層結(jié)構(gòu)層次。腫瘤較大時因中心血運差，常伴有透明變性、黏液樣變、紅色變性、囊性變、壞死、鈣化等變性[3]，以透明樣變?yōu)橹鳌１窘M2例病理證實CT上表現(xiàn)為低密度的區(qū)域與變性的區(qū)域相符。以往大部分子宮肌瘤通過婦科檢查和B超診斷，但對巨大腫瘤的定位及定性診斷難度較大，而CT檢查特別是增強CT的優(yōu)勢明顯，近年來已經(jīng)成為準確診斷的重要手段。

CT平掃主要表現(xiàn)盆腔內(nèi)腫塊，漿膜下型表現(xiàn)為盆腔內(nèi)子宮外實性腫塊，往往邊界清楚；黏膜下型表現(xiàn)為子宮增大，可見等密度或稍低密度團塊影，宮腔變形、增大、積液，形態(tài)不規(guī)則，可能為肌瘤壓迫、阻塞宮頸內(nèi)口引起；壁間型在子宮增大的同時，可見附著于子宮并向外突出的實性腫塊，平掃時部分密度稍低于正常子宮肌密度，可見較清晰的邊緣。部分與子宮肌密度相近者則不易觀察肌瘤邊界，但可見附著于子宮并外突之腫塊。少數(shù)宮腔受壓變形、甚至消失。

因變性常見，故可有多種不同的CT表現(xiàn)，平掃可表現(xiàn)低、高、稍高或混雜密度，并可有鈣化。增強可顯示肌瘤與子宮肌的密度差別，對肌瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供及邊緣特征顯示較好。部分腫瘤可見假包膜，可能由擴張的淋巴管、靜脈和水腫構(gòu)成，也可包括疏松結(jié)締組織及壓縮子宮肌纖維[4]。巨大肌瘤內(nèi)部強化不均勻，若發(fā)生壞死、囊變時則內(nèi)部常呈低密度或混雜密度。CT增強薄層掃描結(jié)合MPR圖像重組可較清晰顯示腫瘤、腹膜及其周圍結(jié)構(gòu)改變的細節(jié)，特別對巨大腫瘤，能從多方位、多角度分析，部分能顯示腫瘤的供血血管，有利于明確病灶來源、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍臟器關(guān)系等情況，從而提高其診斷準確率。

巨大子宮肌瘤主要需與腸系膜腫瘤、腹膜后腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤等鑒別。這些腫瘤除了有各自的臨床及病理特性外，一般很少侵及子宮，即使腫瘤與子宮貼近，CT增強掃描其分界也較清晰。而巨大的子宮肌瘤與子宮關(guān)系密切，無明顯分界，在肌壁間或黏膜下子宮肌瘤，子宮受壓移位，宮腔變形，而巨大漿膜下子宮肌瘤，增強掃描時可見腫瘤與子宮間有一寬基或蒂狀影相連。

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[1]樂愛文，蔡麗萍，朱元方.多發(fā)性巨大子宮肌瘤1例[J].實用臨床醫(yī)學，2003，4（5）：85.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.269.

[3]文玲，董國禮.CT檢查在子宮肌瘤診斷中的臨床價值[J].川北醫(yī)學院學報，2009，24（5）：471-473.

[4]賴壽偉，楊華云，邱小琴.動態(tài)增強CT掃描對子宮肌瘤的診斷價值[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志，1999，10（4）：264-266.