快速康復(fù)外科在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用研究

趙光強(qiáng) 黃云超 陳小波 段林燦 馬千里 雷玉潔 楊凱云 王霽陽

快速康復(fù)外科（fast track surgery, FTS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，它能減少手術(shù)病人生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到病人快速康復(fù)的目的[1-3]。其核心是減少病人的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害。它是在多學(xué)科協(xié)助治療下產(chǎn)生的最佳結(jié)果。FTS在結(jié)直腸手術(shù)切除等許多外科疾病中獲得成功應(yīng)用[4-6]，但尚未在肺癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用。我國是世界肺癌高發(fā)區(qū)之一，肺癌患者數(shù)量居世界第一位，如何將該技術(shù)合理應(yīng)用到肺癌外科治療中對(duì)我國肺癌患者具有重要意義。我們對(duì)其在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用可行性進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）2008年6月-2009年6月肺癌手術(shù)患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均未接受放療或化療，術(shù)前估計(jì)可以行單葉肺葉切除術(shù)、無糖尿病史、患者同意FTS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重器官功能障礙、姑息手術(shù)或多葉肺葉切除術(shù)的患者。隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組，各組病例的數(shù)據(jù)均經(jīng)均衡性檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。具體資料見表1 。

1.2 術(shù)前教育 收集患者的相關(guān)資料，與患者及家屬交談，了解其心理狀態(tài)、性格特征以及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的程度，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。邀請(qǐng)治療成功的肺癌患者做現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告，解除患者心理障礙，使其積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。由于FTS治療的圍手術(shù)期與傳統(tǒng)的處理措施有很大不同，因此，我們對(duì)接受FTS治療的肺癌患者和家屬詳細(xì)介紹治療方法、目的和意義，說明圍手術(shù)期采用一系列新方法的步驟、各階段所需的時(shí)間等。

1.3 術(shù)前飲食 FTS組術(shù)前1天正常進(jìn)食，術(shù)前晚21:00再進(jìn)流食300 mL-500 mL，術(shù)晨6:00飲碳水化合物飲料300 mL-500 mL。對(duì)照組術(shù)前1天中午正常進(jìn)食，晚餐進(jìn)流食，術(shù)前晚24:00后禁飲禁食。

1.4 術(shù)中處理 FTS組采用全麻方法，麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)應(yīng)用地塞米松10 mg，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥選用短效藥物丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)中控制輸液速度，補(bǔ)液量≤1 000 mL，根據(jù)心率和血壓情況使用血管活性藥物多巴胺和β受體阻滯劑艾司洛爾。注意保溫，使用輸液加溫器加溫輸注液體等措施，使患者術(shù)中體溫保持在36oC左右[7]。手術(shù)切口采用后外側(cè)小切口開胸，盡量少切斷胸壁肌肉，切口采用4-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合。肺裂處理全部采用一次性直線切割縫合器，支氣管殘端采用一次性吻合器進(jìn)行吻合。關(guān)胸前將切口上下緣肋間神經(jīng)游離后進(jìn)行肋間神經(jīng)冷凍（冷凍氣源采用液態(tài)CO2，探頭的工作溫度為-70oC--50oC，冷凍持續(xù)時(shí)間為90 s），減輕手術(shù)后切口疼痛。對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行，術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（泵內(nèi)藥物：芬太尼20 mg，咪唑安定10 mg，維持48 h）。

1.5 術(shù)后處理 FTS組術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后觀察胸腔引流液量若有減少趨勢(shì)，則24 h內(nèi)拔除引流管。手術(shù)當(dāng)日患者在床上坐起1次-2次，活動(dòng)四肢尤其是下肢，術(shù)后第1天增加床上活動(dòng)量，胸管拔除后下床活動(dòng)1次-2次，第2天開始漸增多下床活動(dòng)次數(shù)。術(shù)后注意保溫，靜脈補(bǔ)液使用輸液加溫器加溫。術(shù)后第1-2天分別靜脈沖擊給予地塞米松10 mg、每日一次。術(shù)后靜脈注射托烷司瓊5 mg、每日一次。術(shù)后2 h觀察無惡心、嘔吐，飲碳水化合物飲料300 mL，術(shù)后4 h進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天清晨正常飲食。術(shù)后每日控制靜脈補(bǔ)液量在500 mL-1 000 mL。對(duì)照組按傳統(tǒng)方法進(jìn)行。

1.6 觀察指標(biāo) 快速康復(fù)外科組和傳統(tǒng)治療組手術(shù)后胸部疼痛的評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales,VAS）。0分為無痛，1分-2分為偶爾有輕微疼痛，3分-4分為經(jīng)常有輕微疼痛，5分-6分為偶爾有明顯疼痛但可以忍受，7分-8分為經(jīng)常有明顯疼痛且不能忍受，需要口服鎮(zhèn)痛藥物，9分-10分為劇烈疼痛，需要注射鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第1天復(fù)查胸片記錄肺不張發(fā)生情況；胸管拔除后2天復(fù)查胸片觀察記錄胸腔積液情況；計(jì)算住院總費(fèi)用。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13. 0軟件分析數(shù)據(jù)。術(shù)后肺不張、拔管后胸腔積液發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，疼痛程度VAS評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 快速康復(fù)外科治療組和傳統(tǒng)治療組肺癌病人的臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of lung cancer patients in Fast track surgery group and Traditional therapy group

2 結(jié)果

FTS組和對(duì)照組分別有2例和4例術(shù)中需行兩葉肺葉切除而被剔除?？焖倏祻?fù)外科組和傳統(tǒng)治療組術(shù)后疼痛程度情況比較見表2。肺不張、胸腔積液發(fā)生情況、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用的比較見表3。

FTS組肺不張發(fā)生率為10.53%，低于傳統(tǒng)治療組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而FTS組胸腔積液發(fā)生率為26.31%，與傳統(tǒng)治療組（22.22%）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FTS組術(shù)后住院時(shí)間［（4±1）d］，住院總費(fèi)用［（1.56 ±0.76）萬元］均低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

FTS的內(nèi)容涉及多學(xué)科領(lǐng)域，并非外科學(xué)的獨(dú)立分支，而是對(duì)傳統(tǒng)外科學(xué)的重要補(bǔ)充與完善。FTS是一種新的外科理念，其實(shí)質(zhì)是利用現(xiàn)有手段將圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化、組合，正被廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)FTS在降低結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加快術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢(shì)。FTS在胃食管等外科領(lǐng)域也被證實(shí)安全性和有效性，我國是肺癌高發(fā)區(qū)，雖然肺癌外科手術(shù)不涉及腸道準(zhǔn)備，但同樣面臨如何快速康復(fù)問題，這樣可以使我國有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源可以得到更好利用。

本研究發(fā)現(xiàn)：FTS組患者，經(jīng)過醫(yī)生、護(hù)士的術(shù)前宣教，發(fā)生術(shù)前緊張血壓升高、手術(shù)后因疼痛不敢咳嗽，或者咳嗽方法錯(cuò)誤、不敢下床活動(dòng)等較傳統(tǒng)治療組患者少，并且與醫(yī)生、護(hù)士配合較傳統(tǒng)治療組患者好。

為避免麻醉時(shí)氣管插管引起肺部誤吸的危險(xiǎn)，傳統(tǒng)方法是在擇期手術(shù)的前夜即開始禁食。然而，最近研究發(fā)現(xiàn)并無證據(jù)支持這一措施。近年研究[8]證明，在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6 h后胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空。而隔夜禁食后手術(shù)，對(duì)機(jī)體是一個(gè)很大的消耗和很強(qiáng)的應(yīng)激，極大地?cái)_亂了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定。許多國家的麻醉學(xué)會(huì)現(xiàn)已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質(zhì)，麻醉前6 h禁食固體飲食[9]。本研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前1 d正常進(jìn)食，21:00再進(jìn)流食300 mL-500 mL，術(shù)晨6:00飲碳水化合物飲料300 mL-500 mL可減少患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁癥狀。并可以顯著減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[10]， 防止饑餓引起的應(yīng)激代謝。

有證據(jù)[11]表明，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)大量輸液以維持理想血壓。但術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致抗利尿激素分泌增加，機(jī)體容易出現(xiàn)水鈉潴溜，如再大量輸液將加重心血管負(fù)擔(dān)， 延緩術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，增加腸麻痹的時(shí)間，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及延長住院日。我們采用術(shù)前不長時(shí)間禁食、不常規(guī)腸道準(zhǔn)備及術(shù)前口服碳水化合物飲品等措施，減少了術(shù)中輸液量及鹽分輸入量，減少了心律失常，加快了患者的胃腸功能恢復(fù)，減少了住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥。

表 2 快速康復(fù)外科治療組和傳統(tǒng)治療組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較Tab 2 Pain degree comparisons of Fast track surgery group and Traditional therapy group

表 3 快速康復(fù)外科治療組和傳統(tǒng)治療組肺不張、胸腔積液發(fā)生情況、住院時(shí)間經(jīng)及住院總費(fèi)用的比較Tab 3 Comparisons of telecasts, pleural effusion, total cast stay in hospital of Fast track surgery group and Traditional therapy group

手術(shù)過程中，手術(shù)室的溫度經(jīng)常維持在20oC-25oC之間?；颊咴谑中g(shù)過程中始終處于裸露狀態(tài)，再加上麻醉對(duì)中樞和外周體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的干擾，如果沒有充分的保溫措施，可使患者在手術(shù)結(jié)束后的體溫比正常體溫大約低1oC-3oC[12]。有研究[13]表明，術(shù)中低溫可導(dǎo)致一系列不良的后果，諸如使術(shù)后傷口感染率升高2倍-3倍，增加術(shù)中失血量，增加術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率等，進(jìn)而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)。另外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以減少惡心、嘔吐和疼痛，減輕炎性反應(yīng)。我們手術(shù)中注意保溫、使用輸液加溫器加溫輸注液體等措施，使患者術(shù)中體溫保持在36oC左右。手術(shù)切口采用后外側(cè)小切口開胸，不斷肋骨，減少肌肉損傷，肺裂處理全部采用一次性直線切割縫合器，縮短了手術(shù)時(shí)間并增加了手術(shù)安全性，盡可能減輕了手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了患者術(shù)后快速恢復(fù)。

術(shù)后疼痛是最常見的一種癥狀。疼痛所產(chǎn)生的一系列病理生理變化會(huì)對(duì)病人的康復(fù)產(chǎn)生不利的影響。疼痛可引起很強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放出多種激素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、醛固酮等，造成血糖升高和負(fù)氮平衡。疼痛可興奮交感神經(jīng)，血中兒茶酚胺和血管緊張素升高，使病人血壓升高、心動(dòng)過速和心律失常。胸部手術(shù)后疼痛，還會(huì)對(duì)呼吸產(chǎn)生明顯影響，通氣量減少，CO2潴留增加。

全麻氣管插管術(shù)后，氣管內(nèi)痰液分泌潴留增加，切口和引流管口的疼痛抑制患者咳痰動(dòng)作，增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵是臨床上最為常用的鎮(zhèn)痛方法，它是通過靜脈注入止痛劑，但是也具有一些自身不可避免的缺點(diǎn)。主要是持續(xù)時(shí)間短，用藥劑量大，易引起惡心、嘔吐，長時(shí)間使用易成癮，劑量大可引起呼吸抑制，影響呼吸功能。同時(shí)，大部分鎮(zhèn)痛劑均具有鎮(zhèn)靜作用，會(huì)影響術(shù)后患者的咳嗽、咳痰效果，從而容易造成肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，延長患者住院時(shí)間。FTS方案強(qiáng)調(diào)“有效止痛”。我們術(shù)中進(jìn)行肋間神經(jīng)冷凍阻滯，不但可以達(dá)到很好的止痛效果，有效減少應(yīng)激反應(yīng)，而且減少了阿片類物質(zhì)的應(yīng)用，有利于胃腸功能恢復(fù)和身體的康復(fù)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和其它并發(fā)癥的發(fā)生。減輕病人術(shù)后的疼痛，不僅可減少創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，而且還為病人術(shù)后早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件。肋間神經(jīng)冷凍阻滯所引起的病理變化是可逆的，不會(huì)造成肋間神經(jīng)永久性損害[14]。

傳統(tǒng)方法胸部引流管的拔除指征是，24 h引流量小于50 mL，導(dǎo)致胸引管留置時(shí)間過長，胸引管作為異物插入胸腔內(nèi)，本身就會(huì)刺激胸膜漏出更多液體，由于與外界相通，留置時(shí)間越長，增加感染的幾率越大。胸引管會(huì)限制與之相接觸的局部肺復(fù)張，隨呼吸運(yùn)動(dòng)刺激肺臟層神經(jīng)末梢，使病人為避免疼痛和不適而減小呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺不張的發(fā)生。我們?cè)谟^察24 h內(nèi)胸引量有減少的趨勢(shì)后，即拔除胸引管，減輕胸引管所帶來的胸部并發(fā)癥。術(shù)后活動(dòng)性出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，因此不影響對(duì)術(shù)后活動(dòng)性出血的觀察。

由于我們術(shù)中進(jìn)行了肋間神經(jīng)冷凍阻滯，減少阿片類止痛藥的使用，且早期拔除了胸腔引流管，鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)。一般術(shù)后第1天可活動(dòng)2 h，第2、3天活動(dòng)4 h以上。病人早期下床活動(dòng)有利于刺激肌肉的合成代謝，避免長期臥床引起的肌肉群的丟失。這一措施使血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生大大減少。

綜上所述，F(xiàn)TS可降低手術(shù)治療對(duì)病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速病人的康復(fù)，但其不是單純追求縮短住院時(shí)間，縮短住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療資源應(yīng)建立在高水平的醫(yī)療治療與護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)上，需要圍手術(shù)期醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家屬的通力合作，讓病人一身輕松地出院才是FTS的最終目的。隨著FTS理念的不斷完善及其應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，其將為臨床治療帶來更大的裨益。 我們研究發(fā)現(xiàn)：FTS方案用于肺癌外科治療效果較好。但本研究只是在肺癌治療中的初步探索，F(xiàn)TS方案中的許多措施應(yīng)用與肺癌外科還有待進(jìn)一步改進(jìn)和完善，以提高肺癌的外科治療水平。