中國肺癌發(fā)病死亡的估計(jì)和流行趨勢研究

陳萬青 張思維 鄒小農(nóng)

肺癌是常見的惡性腫瘤，根據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室調(diào)查[1]統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)70年代中期開展的全國第一次死因回顧調(diào)查表明，我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌及宮頸癌之后，居第5位，占全部癌癥死亡7.43%。與同期其它國家的肺癌死亡率水平相比，處于較低水平。90年代初的全國第二次死因抽樣調(diào)查[2]結(jié)果中，肺癌死亡率為17.27/10萬，居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。21世紀(jì)，衛(wèi)生部開展了第三次死因回顧調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)，肺癌的死亡率明顯升高。

由于人口老齡化的加劇，經(jīng)濟(jì)快速增長帶來的工業(yè)化、城市化進(jìn)程的高速發(fā)展而導(dǎo)致的環(huán)境惡化，以及吸煙率居高不下，肺癌的危害正逐漸顯現(xiàn)。作為我國重要的惡性腫瘤之一的肺癌，已經(jīng)被衛(wèi)生部列為今后癌癥防治的重點(diǎn)[4]。然而，由于腫瘤登記系統(tǒng)尚不健全，肺癌的負(fù)擔(dān)情況還不清楚，為癌癥防治策略的制定帶來阻礙。此研究旨在通過目前現(xiàn)有的登記資料和死因調(diào)查結(jié)果，通過科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方法對(duì)我國目前的肺癌發(fā)病死亡及趨勢進(jìn)行評(píng)估，為基礎(chǔ)臨床和病因?qū)W研究提供可靠的信息。

1 材料與方法

1.1 資料來源 本研究資料取自以及全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中160個(gè)具有全國代表性的死因監(jiān)測點(diǎn)（其中2個(gè)調(diào)查點(diǎn)因?yàn)橘|(zhì)量問題被去除）的不同地區(qū)、性別、年齡的肺癌死亡資料，以及《中國部分市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡》第1、2、3卷和2003年、2004年和2005年腫瘤登記年報(bào)中肺癌的發(fā)病、死亡和人口數(shù)據(jù)。在目前45個(gè)登記處的資料基礎(chǔ)上，選取2004年和2005年資料完整性可靠性較好的32個(gè)登記處資料進(jìn)行匯總整理。1988年-2005年間長期資料齊全的10個(gè)登記處的資料進(jìn)行合并[5-10]，分別是北京、上海、武漢、哈爾濱、河北磁縣、江蘇啟東、浙江嘉善、廣西扶綏、福建長樂、河南林州，以分析登記地區(qū)匯總的肺癌發(fā)病率和死亡率的變化。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用ICD10編碼。根據(jù)不同地區(qū)性質(zhì)，分為農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)。年齡組劃分為0歲-29歲、30歲-34歲、35歲-39歲………80歲-84歲和85歲以上共13個(gè)年齡組。利用2004年和2005年匯總登記資料擬合泊松回歸（Poisson regression）模型，考慮不同地區(qū)、不同性別估算肺癌年齡別死亡發(fā)病比（age-specific mortality incidence ratio），結(jié)合全國第三次死因調(diào)查肺癌死亡率和2005年1%人口抽樣調(diào)查人口數(shù)據(jù)估計(jì)全國肺癌發(fā)病率和新發(fā)患者數(shù)。使用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS 9.0的Genmod模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

肺癌發(fā)病趨勢分析采用美國癌癥研究所開發(fā)的統(tǒng)計(jì)軟件 Joinpoint Regression Program 3.3.1。 通過對(duì)匯總數(shù)據(jù)的肺癌發(fā)病率對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的線性回歸分析，計(jì)算年度變化百分比（APC）及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 第三次死因回顧抽樣調(diào)查肺癌的死亡率 第三次死因回顧抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，樣本地區(qū)肺癌死亡率為30.83/10萬，其中男性41.34/10萬，女性19.84/10萬；年齡結(jié)構(gòu)調(diào)整死亡率分別為20.24/10萬、28.60/10萬和12.18/10萬，均為男性、女性中首位的癌癥死亡原因。城市地區(qū)肺癌死亡率為40.98/10萬，排第一位，明顯高于農(nóng)村地區(qū)的26.93/10萬。

與前二次死因調(diào)查結(jié)果比較，死亡率較70年代的5.60/10萬和90年代的15.19/10萬明顯上升。年齡調(diào)整死亡率也分別升高了261.43%和33.25%。在癌癥死亡中的構(gòu)成也由7.35%和16.20%提高至22.70%，從第5位和第3位的癌癥死因躍居第一位。

肺癌死亡率隨年齡增加而增加，城市地區(qū)的男性女性在80歲-84歲年齡段死亡率均最高，分別為716.86/10萬和318.26/10萬。農(nóng)村地區(qū)，男性也是在80歲-84歲年齡段達(dá)到最高，為400.06/10萬，女性則在85歲以上組最高，為205.92/10萬（表1）。

2.2 中國肺癌發(fā)病的估計(jì) 全國腫瘤登記中心收集各腫瘤登記處的發(fā)病死亡和人口資料。2004年和2005年，共45個(gè)腫瘤登記處提供了惡性腫瘤發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)，從中選取32個(gè)登記處資料較好的進(jìn)行合并。

利用Poisson回歸Genmod模型進(jìn)行擬合，估計(jì)地區(qū)調(diào)整后的肺癌死亡發(fā)病比（表2）。城市農(nóng)村地區(qū)不同年齡死亡發(fā)病比均大于0.5，大多在0.7和1之間，可見肺癌的預(yù)后較差。各別年齡組死亡發(fā)病比大于1，多見老年組，可能跟發(fā)病漏報(bào)有關(guān)系。

根據(jù)死亡率和死亡發(fā)病比，可計(jì)算出全國不同地區(qū)不同性別的年齡別發(fā)病率（表3）。然后通過2005年1%人口抽樣調(diào)查的人口數(shù)據(jù)估計(jì)全國肺癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡數(shù)（表4）。2005年估計(jì)全國肺癌新發(fā)病例數(shù)為536 407人，其中城市地區(qū)共264 249（男性182 173人，女性82 076人），農(nóng)村地區(qū)共272 158（男性189 020人，女性83 138人）。全年肺癌死亡病例數(shù)為475 768人，其中城市地區(qū)共240 420（男性163 526人，女性76 894人），農(nóng)村地區(qū)共235 348（男性162 937人，女性72 411人）。

表 1 全國第三次死因調(diào)查肺癌年齡別死亡率Tab 1 The age-specific death rate of lung cancer in the national 3rd death survey

表 2 全國登記地區(qū)肺癌年齡別死亡發(fā)病比Tab 2 The age specific mortality incidence ratios of lung cancer in the national tumor registries

2.3 登記地區(qū)肺癌發(fā)病率的趨勢 1988年-2005年10個(gè)腫瘤登記處匯總資料顯示男性和女性肺癌粗發(fā)病率均有升高，年增長率為1.63%，其中男性為1.30%，女性為2.34%（P值均＜0.05）。而年齡調(diào)整發(fā)病率略有降低，年變化率為-0.55%，其中男性為-1.05%（P值均＜0.05），女性則無顯著改變（圖1）。而發(fā)病率變化均在18年中出現(xiàn)轉(zhuǎn)折，對(duì)于粗發(fā)病率，男女性在2001年以前明顯升高，而后趨于穩(wěn)定；對(duì)于年齡調(diào)整死亡率，男性在1997年之前變化不明顯，而后顯著下降；女性則在2001年以前呈上升趨勢，此后表現(xiàn)為下降趨勢（表5）。

3 討論

癌癥發(fā)病的死亡是評(píng)價(jià)一個(gè)國家和地區(qū)居民癌癥負(fù)擔(dān)，制定防控策略的重要信息。我國自上世紀(jì)60年代，在個(gè)別地區(qū)建立腫瘤登記制度，然而因?yàn)榉N種原因，全國的體系沒有很好地建立起來，因?yàn)槿狈?dòng)態(tài)的監(jiān)測，我國癌癥的流行情況不能及時(shí)地為衛(wèi)生行政部門提供可靠信息。因此，我國曾經(jīng)開展過三次以腫瘤為重點(diǎn)的死因回顧調(diào)查，橫斷面地了解當(dāng)時(shí)我國居民的健康狀況和癌癥負(fù)擔(dān)情況。同時(shí)，全國腫瘤登記中心也在積極加強(qiáng)全人口的腫瘤登記工作。然而，目前我國的腫瘤登記網(wǎng)絡(luò)尚不完善，登記網(wǎng)絡(luò)僅覆蓋全國5.53%的人口，不能提供具有全國代表性的腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)[11]。

2006年，衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展第三次死因回顧抽樣調(diào)查，目的是了解21世紀(jì)初我國城鄉(xiāng)、不同類型地區(qū)居民以惡性腫瘤為重點(diǎn)的全部死因的死亡率水平、死因構(gòu)成及其變化趨勢，掌握主要惡性腫瘤死亡的地區(qū)與人群分布特征，為國家制定疾病預(yù)防控制規(guī)劃、預(yù)防保健策略提供依據(jù)。調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺癌的死亡率增加趨勢明顯，已經(jīng)成為第一位的癌癥死因，較90年代升高了75.77%，排除年齡結(jié)構(gòu)變化的影響，也增加了33.25%。是我國人群死亡率上升最快的癌癥。

圖 1 全國10個(gè)登記點(diǎn)1988年-2005年肺癌發(fā)病率變化趨勢Fig 1 The tendency of the incidence rate for lung cancer in the 10 registries during the year 1988 to 2005

表 3 全國估計(jì)肺癌年齡別發(fā)病率Tab 3 The estimated incidence rate of lung cancer in China

表 4 2005年全國估計(jì)肺癌新發(fā)病例和死亡人數(shù)Tab 4 The total estimated new cases and deaths of lung cancer in China during the year 2005

表 5 全國10個(gè)腫瘤登記處肺癌發(fā)病率1988-2005年變化百分比分析Tab 5 Annual percent change (APC) analysis of the incidence rate for lung cancer from 10 cancer registries during the year 1988 to 2005

吸煙是肺癌病因中最重要的因素。研究[12]表明，全球癌癥死亡有21%歸因于吸煙，其中肺癌影響最大。煙草消費(fèi)是人類肺癌最主要的可以避免和干預(yù)的致癌因素。2002年開展的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[13]顯示，我國吸煙率為24.0%，其中男性50.2%，女性2.8%，吸煙人數(shù)達(dá)3.5億，居世界之首。目前，我國仍沒有全國性的控?zé)熯\(yùn)動(dòng)，肺癌的防治任重道遠(yuǎn)。此外空氣污染與肺癌發(fā)病有重要關(guān)系。過量攝入油脂、動(dòng)物脂肪、膽固醇和酒精則增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。我國云南個(gè)舊錫礦工人中異常高的肺癌發(fā)病率與氡子體的電離輻射密切相關(guān)[15]。職業(yè)性接觸粉塵的男性吸煙者的全死因、惡性腫瘤（其中50%以上為肺癌）和呼吸系統(tǒng)疾病的協(xié)同指數(shù)分別為3.16、1.67和2.25，提示職業(yè)接觸與吸煙間具有協(xié)同作用[16]。男性肺結(jié)核史、呼吸系統(tǒng)疾病史、慢性支氣管病史、肺氣腫和哮喘史的肺癌相對(duì)危險(xiǎn)分別是3.1、2.1、1.4和1.3；女性分別是6.1、4.4、1.8和5.3；男性和女性家族肺病史的肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別為1.9和3.1[17]。研究[14]表明，在日常飲食中增加新鮮蔬菜和水果的攝入，食用富含胡蘿卜素、類胡蘿卜素、β-胡蘿卜素、α-胡蘿卜素、番茄紅素、葉黃素、β-玉米黃質(zhì)、維生素C、維生素E、硒等微量營養(yǎng)素的食物，以及適當(dāng)體力活動(dòng)，是降低肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。

使用癌癥的死亡發(fā)病比估計(jì)腫瘤負(fù)擔(dān)是常用的統(tǒng)計(jì)方法。腫瘤的死亡發(fā)病比是評(píng)價(jià)腫瘤登記數(shù)據(jù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。它不僅反映某種癌癥的預(yù)后，同時(shí)反映地區(qū)的醫(yī)療狀況和診治水平。本研究采用死因調(diào)查相同時(shí)期的腫瘤登記資料，32個(gè)腫瘤登記處的匯總，覆蓋人群較多，數(shù)據(jù)質(zhì)量經(jīng)過前過腫瘤登記中心的驗(yàn)證和評(píng)估，達(dá)到要求，可以較真實(shí)反映我國肺癌死亡發(fā)病比。研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)不同性別肺癌的年齡別死亡發(fā)病比相似，大多在0.7和1之間，說明肺癌的預(yù)后比較差，每年的死亡病例接近新發(fā)病例。個(gè)別年齡組大于1，表明可能存在發(fā)病漏報(bào)的問題、以及發(fā)病延遲、死亡病例在老年組積聚的現(xiàn)象。結(jié)合第三次死因回顧抽樣調(diào)查的肺癌死亡率資料，可以推算出不同地區(qū)不同性別的年齡別發(fā)病率。結(jié)合2005年全國人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，估計(jì)我國2005年肺癌死亡人數(shù)475 768例，新發(fā)病536 407。男性明顯多于女性，城市農(nóng)村病例數(shù)相近。

通過對(duì)數(shù)據(jù)較為齊全的10個(gè)腫瘤登記處的匯總資料可以看出，肺癌的發(fā)病率自1988年-2005年18年間，以每年1.63%的速度增加，其中男性每年增長1.30%，女性為2.34%。調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)變化的影響，實(shí)際每年以0.55%的速度下降，其中男性每年降低1.05%，女性無明顯變化。表明，肺癌發(fā)病率的增加主要是由于人口老齡化造成的。

因?yàn)槲覈腥狈ν晟?、可靠的全國腫瘤監(jiān)測數(shù)據(jù)，部分地區(qū)不能代表全國癌癥的實(shí)際負(fù)擔(dān)和流行趨勢，因此建立健全腫瘤登記系統(tǒng)、及時(shí)準(zhǔn)確反映全國的惡性腫瘤發(fā)病、死亡情況是十分必要的。肺癌負(fù)擔(dān)日益加重，大力開展有效的防治措施，尤其是倡導(dǎo)全面戒煙，創(chuàng)建無煙環(huán)境的活動(dòng)，對(duì)減輕我國居民的肺癌危害勢在必行。