氣管、支氣管腺樣囊性癌的診斷與治療

秦明 傅瑜 于大平 許紹發(fā) 韓鳴 王子彤

氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma）又稱圓柱瘤，是一種少見的原發(fā)于氣管、支氣管的低度惡性腫瘤，臨床易造成誤診而延誤治療[1]，手術(shù)配合放療效果好[2]，總結(jié)我院1958年1月-2007年12月50年間收治的43例氣管、支氣管腺樣囊性癌患者，將診斷、治療效果及治療經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1 資料與方法

總結(jié)我院50年間收治的43例原發(fā)性氣管、支氣管腺樣囊性癌患者，其中男性23例，女性20例，男女比例為1.15:1，占我們同期收治的支氣管肺部腫瘤的0.95%，在同期收治的支氣管低度惡性腫瘤中占18.3%。年齡19歲-65歲，平均43歲。病程2周-4年，多為3個(gè)月。主要癥狀與體征：刺激性咳嗽22例，其中7例伴痰血，11例患者主要以胸悶、氣短為主訴癥狀，其中5例伴發(fā)熱，6例患者以喘息伴吸氣性哮鳴音為主要癥狀（其中2例按喘息性支氣管炎在呼吸內(nèi)科治療近3個(gè)月后癥狀仍無(wú)緩解而來我院胸外科就診），另有3例因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影而就診。

胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)病變主要為邊緣規(guī)則、密度均勻的陰影，增強(qiáng)掃描病灶有不同程度強(qiáng)化。中心型40例，其中6例伴肺不張，與中心型肺癌較難鑒別；周圍型3例。行纖維支氣管鏡檢查31例，其中30例發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管腔內(nèi)呈結(jié)節(jié)或菜花樣突出的腫物，1例未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前取活檢經(jīng)病理證實(shí)為腺樣囊性癌者19例（圖1）。

所有患者中40例采取手術(shù)治療，其中全肺切除并隆突楔形切除成形術(shù)5例（右側(cè)全肺切除4例，左側(cè)1例），全肺切除16例（右全肺7例，左全肺9例），單純肺葉切除8例，9例患者行肺葉袖式切除術(shù)，2例行病灶單純切除，術(shù)后病理報(bào)告均為腺樣囊行癌。清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)4例見癌轉(zhuǎn)移，支氣管殘端癌殘留5例。3例在纖支鏡下介入治療，（其中1例腫瘤位于氣管下段后壁，1例位于左總支氣管，另1例位于右上葉支氣管前段）。術(shù)后21例患者輔助放療（含5例殘端陽(yáng)性者及4例有淋巴轉(zhuǎn)移患者），放射總劑量分別為60 Gy-100 Gy。5例化療（含3例纖支鏡下介入治療患者），另17例未作任何輔助治療。

2 結(jié)果

全組43例患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡?？傠S訪率為97.6%（42/43），1例失訪按死亡計(jì)。3年、5年、10年生存率分別為100%（41/41）、89.5%（34/38）、87.1%（27/31）。術(shù)后輔助放療者5年生存率為100%（21/21）。5例氣管殘端陽(yáng)性者手術(shù)后經(jīng)放療均獲得長(zhǎng)期生存。17例未做任何輔助治療者有2例死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡介入治療的3例患者中1例于術(shù)后6年出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，該患者因合并慢性阻塞性肺疾病10余年，最后死于腫瘤消耗合并呼吸衰竭。術(shù)后殘端陽(yáng)性與陰性患者的5年生存率分別為100%（4/4）vs 88.23%（30/34），P＞0.05；術(shù)后輔助化、放療與未做輔助治療患者的5年生存率分別為8.33%（2/24）vs 7.14%（1/14），P＞0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 患者診斷相關(guān)圖片。A：術(shù)前CT；B：術(shù)前纖支鏡；C：術(shù)后CT；D：術(shù)后病理。Fig 1 One patient’s pictures related to diagnosis. A: Preoperative CT； B: Preoperative bronchofiberscope； C: Postoperative CT； D:Postoperative pathology.

3 討論

腺樣囊性癌是一種少見的氣管、支氣管內(nèi)腫瘤，又名圓柱瘤。起源于氣管、支氣管粘液腺的導(dǎo)管，生長(zhǎng)緩慢[3]，1982年世界衛(wèi)生組織發(fā)表的肺腫瘤組織分類法將腺樣囊性癌和粘液表皮癌歸類于支氣管腺體癌。

3.1 發(fā)病情況及病理特點(diǎn) 氣管、支氣管腺樣囊性癌發(fā)病率較低[1,4]，本組病例占我們同期收治的支氣管肺部腫瘤的0.95%。平均年齡為43歲，低于同期肺癌患者。該病在支氣管低度惡性腫瘤中發(fā)病率也較低[5]，占?xì)夤茉l(fā)腫瘤的30%[6]。男女發(fā)病率相近[4]，本組患者男女比例為1.15:1。腺樣囊性癌來源于支氣管粘膜的腺管或腺體的粘液分泌細(xì)胞，多發(fā)生在第6級(jí)支氣管以上、較中心有粘液腺結(jié)構(gòu)的氣管、支氣管內(nèi)，有文獻(xiàn)報(bào)道[7]氣管后側(cè)軟骨和膜部的連接部分為腫瘤的好發(fā)部位，與本組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果不一致。此瘤發(fā)生在粘膜下，?？稍谡衬は缕矫鎳@著支氣管壁蔓延較遠(yuǎn)的距離，其生長(zhǎng)方式為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤體外無(wú)完整包膜。有學(xué)者[8]把氣管腺樣囊性癌根據(jù)鏡下細(xì)胞排列分為三個(gè)亞型：腺管狀、篩狀、實(shí)體狀。其中篩狀是指腫瘤細(xì)胞由位于內(nèi)層的導(dǎo)管上皮細(xì)胞和外層的肌上皮細(xì)胞組成，兩種細(xì)胞排列呈典型篩狀，篩孔內(nèi)有粘液樣物。組織學(xué)分級(jí)：I型包含腺管狀和篩狀，無(wú)實(shí)體狀；II型指腺管狀、篩狀和包含＜20%的實(shí)體狀；III型指腺管狀、篩狀和＞20%的實(shí)體狀。浸潤(rùn)類型：I型完全在腔內(nèi)；II型主要在腔內(nèi)；III型主要在腔外，分化最好的是管狀，最差的是實(shí)體狀。組織學(xué)亞型是該病腫瘤生長(zhǎng)方式和預(yù)后的重要因素。按Bhattaacharwa[9]在2004年SEER總體分析中的建議，病理分期可分為以下幾種：T1：氣管腫瘤＜2 cm；T2：氣管腫瘤＞2 cm；T3：腫瘤侵及氣管外，但未侵及鄰近器官或組織；T4：腫瘤侵及鄰近器官或組織；Tx：腫瘤無(wú)法評(píng)估。頸部或縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性為N1。I期為T1N0；II期為T2N0；III期為T3N0；IV期為T4N0或任何TN1。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 氣管腺樣囊性癌有不同的生長(zhǎng)方式及影像表現(xiàn)，有文獻(xiàn)[10]報(bào)道根據(jù)其影像表現(xiàn)分為腔內(nèi)廣基型、管壁浸潤(rùn)型、腔內(nèi)外生長(zhǎng)型及隆突腫塊型等四型。氣管體層攝影、胸部CT及MRI均可顯示腫瘤。氣管體層攝影能夠比較清楚地顯示腫瘤長(zhǎng)度、管腔內(nèi)外腫瘤及管壁情況，而CT則能更清楚顯示腔內(nèi)特別是腔外受侵的范圍與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，增強(qiáng)掃描病灶呈不同程度均勻強(qiáng)化。MRI較CT能更清楚地分辨腫瘤的密度。本組15例為僅行氣管體層檢查而發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，另28例行CT檢查，其中7例行MRI檢查。其表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，鑒于如今高分辨螺旋CT在臨床的廣泛應(yīng)用，我們認(rèn)為目前對(duì)初診的腺樣囊性癌患者行胸部CT并配合纖支鏡檢查即可，必要時(shí)再行胸部MRI，氣管體層攝影可不作為常規(guī)檢查。

3.3 臨床特點(diǎn) 腺樣囊性癌的病史2月-10余年，多在2年-3年，本組最長(zhǎng)者為4年。早期腫瘤較小，一般無(wú)臨床癥狀，偶有刺激性咳嗽伴血絲痰，病情進(jìn)展緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，咯血量一般很少，本組有7例患者僅為痰中少量帶血。當(dāng)腫瘤增大至影響通氣時(shí)，可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，甚至出現(xiàn)肺不張、肺膿腫。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸道不全梗阻時(shí)，最常見的癥狀是呼吸困難和喘鳴，易誤診為慢性支氣管炎或支氣管哮喘。本組有6例患者因腫瘤引起氣道不全梗阻致喘息伴吸氣性哮鳴音而就診。腺樣囊性癌好發(fā)于主、葉支氣管，較小支氣管少見，如為周圍型，則表現(xiàn)為單發(fā)圓形或類圓形陰影。張合林報(bào)道[5]8例患者中有2例為周圍型，本組周圍型發(fā)生率為6.9%（3/43）。

3.4 治療情況及預(yù)后 目前認(rèn)為根治性手術(shù)切除是氣管、支氣管腺樣囊性癌的首選治療方法，但由于腫瘤沿著管壁浸潤(rùn)，顯微鏡下觀察腫瘤總是超過可見或可觸及的腫瘤界限，這種擴(kuò)散在很多病例達(dá)1 cm或更多。故手術(shù)切緣陽(yáng)性較多見。本組40例手術(shù)患者，單純?nèi)吻谐?6例，行氣管成型者14例，仍有5例殘端陽(yáng)性。氣管腺樣囊性癌對(duì)放療較敏感，Kanematsu等[11]報(bào)道16例腺樣囊性癌患者，其中11例接受手術(shù)治療，6例為切緣陽(yáng)性，5例陽(yáng)性患者在術(shù)后進(jìn)行放療，其5、10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為91%和76%。另有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，對(duì)不能手術(shù)的患者采用同步放療、化療，提示取得較好的結(jié)果。本組5例殘端陽(yáng)性患者術(shù)后配合放療，目前均獲得長(zhǎng)期生存。本組患者中3例未手術(shù)，在內(nèi)鏡下高頻圈套切除并配合冷凍治療，術(shù)后化療，1例6年后死亡，另2例目前生存狀況良好。有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，經(jīng)纖支鏡腔內(nèi)激光、微波、高頻電刀切割、支架植入等方法作為姑息性治療手段，可有效切除腫瘤并緩解呼吸道癥狀。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)長(zhǎng)期伴有呼吸道癥狀的患者應(yīng)提高警惕，必要時(shí)行纖支鏡及胸部CT檢查，避免遺漏腺樣囊性癌患者，確診者首選手術(shù)治療并配合放療，不能手術(shù)者在內(nèi)鏡下介入治療也是一種較好的治療方法。