大細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移1例病例報(bào)告和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉燕偉 張麗芝 韓曉雨 周濤

大細(xì)胞肺癌占肺癌的10%-15%，是非小細(xì)胞肺癌的相對少見病理類型，其組織分化差，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，小腸轉(zhuǎn)移在臨床很少見，其診斷多在出現(xiàn)梗阻或穿孔時(shí)，現(xiàn)報(bào)道1例大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治的大細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移病例。

1 臨床資料

患者鄭xx，男性，67歲。2009年1月15日以“胸悶、氣短15天”為主訴入院?；颊唢嬍城芳眩蟊銜r(shí)有不成形，小便正常，近3個(gè)月體重下降約1.5 kg。既往自述曾患肺結(jié)核，未系統(tǒng)治療，后復(fù)查已鈣化。吸煙30年，約20支/天，已戒煙3年。過敏史及家族史均無特殊。?？撇轶w右下肺叩診略濁，聽診呼吸音略弱，未聞及干濕啰音。輔助檢查：2009年1月13日外院CT示右側(cè)胸腔積液，2009年1月3次胸水涂片檢查見大量淋巴細(xì)胞及退變間皮細(xì)胞背景下少許異性細(xì)胞，外院門診脫落細(xì)胞檢查結(jié)果提示可見中分化腺癌細(xì)胞，診斷為右肺癌（CT4N2M1）IV期、右胸膜轉(zhuǎn)移癌、右胸腔惡性積液、肺轉(zhuǎn)移癌（圖1）。給予TP方案（多西他賽+順鉑）化療1周期。2009年2月外院行肺腫塊粗針穿刺組織病理檢查（病理號：G41846）提示大細(xì)胞肺癌（圖2），予順鉑胸腔局部化療、香菇多糖胸腔局部生物治療。2009年3月2日予恩度聯(lián)合多西他賽化療，出現(xiàn)II度骨髓抑制，對癥治療后好轉(zhuǎn)，2009年3月復(fù)查CT，療效評價(jià)為疾病進(jìn)展（progressive disease, PD），予二線培美曲塞單藥化療2周期，2009年6月復(fù)查CT出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移（圖3），療效評價(jià)為PD，行局部姑息放療止痛，自服中藥抗腫瘤治療。

2009年8月10日因“停止排氣排便，伴腹部脹痛嘔吐3天”為主訴急診入我院普外科，?？茩z查：腹部可見腸型，壓痛（+），腸鳴音10 次/分，可聞及氣過水音，立位腹平片提示：小腸梗阻征象；CT提示：肝臟轉(zhuǎn)移癌，盆腔小腸套疊伴低位小腸不全梗阻。診斷為小腸低位梗阻、小腸-小腸腸套疊、小腸腫瘤或小腸轉(zhuǎn)移癌。于2009年8月11日行急診手術(shù)，術(shù)中探查腹腔見漿液性腹水約2 000 mL，腹膜光滑，肝表面凹凸不平，觸及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，盆腔、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁未見轉(zhuǎn)移灶，小腸擴(kuò)張明顯，腸壁水腫增厚，結(jié)腸無擴(kuò)張。距屈氏韌帶40 cm處的小腸系膜緣見腫物1枚，約1.5 cm×1.5 cm，外生性生長，考慮種植轉(zhuǎn)移。距盲腸40 cm處回腸見小腸-小腸套疊，長度約10 cm，套疊腸管內(nèi)可觸及腫物，約2.5 cm×2.5 cm，質(zhì)硬，腸管無缺血改變，套疊遠(yuǎn)處無擴(kuò)張，結(jié)直腸未及腫物。行空回腸部分切除術(shù)，切除空腸約3 cm、回腸約20 cm，剖檢腫物球形無蒂，未侵透腸壁，系膜緣腫物未侵及腸內(nèi)壁，小腸及其腫物送病理檢查，結(jié)果提示小腸見大細(xì)胞未分化癌，小腸兩斷端未見癌累及，腸系膜淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移0/2，另見癌結(jié)節(jié)2枚（病理號200913242）；免疫組化CK（+），TTF-1（-），CK7（+），CK20（-），考慮大細(xì)胞肺癌小腸轉(zhuǎn)移（圖4）。

圖 1 患者確診時(shí)的CT顯像。右肺原發(fā)灶，右胸膜轉(zhuǎn)移癌，右胸腔積液。Fig 1 CT image of definite diagnosis. Right lung cancer, Right pleural metastasis, and Right pleural effusion.

圖 2 肺原發(fā)癌病理切片（HE，×100）Fig 2 Pimary lung cancer pathological section （HE, ×100）

圖 3 轉(zhuǎn)移癌的CT顯像。A：骨轉(zhuǎn)移癌，B：肝轉(zhuǎn)移癌。Fig 3 CT image of metastases. A: bone metastasis； B:hepatic metastasis.

圖 4 病理切片及免疫組化結(jié)果。A：小腸腫塊（HE, ×100）；B：小腸腫塊（HE, ×200）；C：CK（+）（×200）；D：TTF-1（-）（×200）；E：CK7（+）（×200）；F：CK20（-）（×200）。Fig 4 Pathological section and immunohistochemisty. A: small intestine mass (HE, ×100)； B: small intestine mass(HE, ×200)； C: CK(+) (×200)； D: TTF -1(-) (×200)； E: CK7(+) (×200)； F: CK20(-), (×200).

2 討論

大細(xì)胞肺癌是肺癌組織學(xué)分型中非小細(xì)胞肺癌的一種，其組織分化比鱗癌、腺癌差，光鏡下無腺樣或鱗癌表現(xiàn)。臨床上常表現(xiàn)為肺外周大腫塊、侵犯亞段支氣管或更大氣道，但同腺癌相似易于出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床常見于腦、骨、肝、腎上腺、淋巴結(jié)[1]。復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)資料，查得2000年以來國內(nèi)共計(jì)報(bào)道14例非小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移至胃腸道，其中6例由腺癌轉(zhuǎn)移至直腸（1例）[2]及小腸（5例）[3-7]，4例由鱗癌轉(zhuǎn)移至小腸（1例）[8]及結(jié)腸（3例）[9-11]，4例大細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移至小腸[12-14]。

小腸轉(zhuǎn)移癌早期診斷困難，當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)一些非特異性的癥狀如腹脹、腹痛、腹瀉以及進(jìn)行性的貧血等癥狀時(shí)，尤其已有腹腔臟器（如肝、腎上腺、淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)懷疑有胃腸道轉(zhuǎn)移的可能，臨床實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡、CT、FDG PET/CT等技術(shù)對小腸轉(zhuǎn)移癌的早期診斷是必要的[15]。隨著PET-CT在臨床的逐漸開展，其在肺癌轉(zhuǎn)移診斷中的優(yōu)勢漸漸突顯，關(guān)于PET在早期肺癌的分期中的應(yīng)用， Maziak等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)[16]得出結(jié)論，PET-CT組比常規(guī)檢查組（骨掃描加腹部CT）發(fā)現(xiàn)更多轉(zhuǎn)移病灶，減少不必要的外科手術(shù)（14%vs 7%），能夠更好地預(yù)示早期非小細(xì)胞肺癌患者的全身轉(zhuǎn)移情況。但目前PET-CT對小腸轉(zhuǎn)移癌的診斷價(jià)值尚不明確。病變進(jìn)展后患者可出現(xiàn)腸梗阻或腸穿孔表現(xiàn)，常需急診手術(shù)探查明確診斷。

本例患者為老年男性，大細(xì)胞肺癌診斷明確，經(jīng)歷了化療、放療及生物治療等綜合治療，但最終的療效不十分令人滿意，后出現(xiàn)小腸梗阻行手術(shù)探查，術(shù)后病理及免疫組化支持大細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移癌。

原發(fā)性小腸腫瘤和小腸轉(zhuǎn)移腫瘤的鑒別，應(yīng)結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)的輔助檢查，如X線鋇餐檢查、CT、PET-CT等，最終診斷絕大多數(shù)需手術(shù)取病理檢查。病理診斷除了行常規(guī)HE染色外，還應(yīng)行免疫組化檢查，若免疫組化提示退行性改變者特別是多發(fā)腫瘤，推薦作TTF-l、CK、CK7、CK20，其中TTF-1陽性有診斷意義。臨床上肺癌的小腸轉(zhuǎn)移癌很少見，多數(shù)是出現(xiàn)了小腸穿孔后急診入院。小腸穿孔是嚴(yán)重影響患者死亡率的因素，國外有數(shù)據(jù)分析不同的肺癌類型導(dǎo)致小腸穿孔的幾率不同，腺癌占23.7%，鱗癌占22.7%，大細(xì)胞癌占20.6%，小細(xì)胞癌占19.6%[17]。同時(shí)Tomas等[18]認(rèn)為對于發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤的患者，應(yīng)該首先排除是否為大細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移而來，這種轉(zhuǎn)移，比我們預(yù)想的要常見得多。大細(xì)胞肺癌預(yù)后較差，尤其是出現(xiàn)腸道轉(zhuǎn)移時(shí)多說明已出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，有報(bào)道建議每一個(gè)肺癌的急腹癥患者都應(yīng)該考慮是腸轉(zhuǎn)移，因?yàn)樾∧c轉(zhuǎn)移癌幾乎沒有或很少有臨床癥狀，加之平時(shí)小腸的臨床體檢不易發(fā)現(xiàn)陽性體征，導(dǎo)致小腸轉(zhuǎn)移多為尸檢診斷[19]，其實(shí)如果能夠早發(fā)現(xiàn)對患者的預(yù)后是有好處的，尤其對于平時(shí)身體狀況較好，肺癌疾病本身控制較好的小腸轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后比發(fā)現(xiàn)晚控制不好的患者生存時(shí)間長[20]。