老年人短QT間期綜合征與惡性心律失常的關(guān)系

黃佐貴，杜國(guó)偉，殷 波

（重慶三峽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404000）

老年人短QT間期綜合征與惡性心律失常的關(guān)系

黃佐貴，杜國(guó)偉，殷 波

（重慶三峽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 404000）

目的：探討老年人短QT間期綜合征（SQTS）與惡性室性心律失常的關(guān)系。方法：隨機(jī)測(cè)量72例老年人常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）QTfc和 QTnc間期，根據(jù) R-R 間期（R-R）和心率（HR）計(jì)算校正 QT 間期（QTfc、QTnc）值。 QTfc、QTnc間期值≤300 ms為短QT間期，觀察短QTfc、QTnc間期與惡性室性心律失常的關(guān)系。應(yīng)用利多卡因、奎尼丁、氟卡尼和除顫器（ICD）治療，觀察預(yù)后。結(jié)果：QTfc≤300 ms的1年內(nèi)總惡性室性心律失常發(fā)生率為72.22%，死亡率為38.89%；QTnc≤300 ms總惡性室性心律失常發(fā)生率為72.22%%，死亡率為38.89%；利多卡因轉(zhuǎn)律83.33%；奎尼丁、氟卡尼可使6例QTfc、6例QTnc間期值平均延長(zhǎng)20 ms，減少了惡性室性心律失常發(fā)生，P<0.05；除顫器治療6例SQTS患者在觀察的1年中無惡性室性心律失常和死亡發(fā)生。結(jié)論：短QT間期與惡性室性心律失常有關(guān)；利多卡因可轉(zhuǎn)律；奎尼丁、氟卡尼能延長(zhǎng)QT間期，可減少惡性室性心律失常發(fā)生；ICD能有效防止惡性室性心律失常和死亡的發(fā)生。

短QT間期；惡性心律失常；預(yù)后

長(zhǎng)期以來，采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖（electrocardiogram，ECG）測(cè)量的長(zhǎng)QT間期被認(rèn)為是猝死的危險(xiǎn)因素[1]。近年來研究認(rèn)為短QT間期綜合證（short QT syndrome,SQTS）是由于基因突變引起心肌離子通道結(jié)構(gòu)及功能異常而導(dǎo)致惡性心律失常的遺傳疾病，患者心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常，以暈厥反復(fù)發(fā)作、心臟猝死為特征，具有高度猝死的危險(xiǎn)[1-3]。Anttonen MD等[1]報(bào)道采用ECG圖形法 [QTfc(QT Fridercia)、QTnc(QT Nomogram）]研究短QT間期的范圍，對(duì)心臟危險(xiǎn)性增加的意義。因此，筆者對(duì)72例老年人的短QT間期（QTfc，QTnc）指標(biāo)的范圍與惡性室性心律失常的特征及其預(yù)后意義探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為隨機(jī)測(cè)量老年人72例，其中，男45例，女27例，年齡60～92歲，平均（74±18）歲。均為惡性室性心律失常伴暈厥發(fā)作的心電圖短QT間期患者，其中，急性心肌梗死 30例，男 20例，女 10 例，年齡 61～86 歲，平均（70±16）歲；腦血管意外20例，男15例，女 5例，年齡60～88歲，平均（60±28）歲；惡性腫瘤 10 例，男 6 例，女 4 例，年齡 65～92 歲，平均（65±30）歲；肺心病 6例，男 4例，女 2例，年齡 65～78歲，平均（65±13）歲；藥物中毒 6 例，男 2 例，女 4 例，年齡64～76 歲，平均(64±12)歲。

1.2 方法

1.2.1 短QT間期的測(cè)量方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

由專業(yè)人員對(duì)選擇對(duì)象均記錄12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖（ECG），紙速為25 mV/s，電壓為1.0 mV。QT間期的測(cè)量是從QRS波群的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)。用fridercia公式測(cè)量QTfc(QTfc=/)和Nomogram公式測(cè)量QTnc(QTnc=QT+校正數(shù))[1]。以QTfc≤300 ms、QTnc≤300 ms確定為短 QT 間期[1-7]。

1.2.2 72例QTfc、QTnc者基本臨床資料

見表1。

表1 72例QTfc、QTnc者基本臨床資料（±s）

表1 72例QTfc、QTnc者基本臨床資料（±s）

P值年齡（歲）吸煙(%)膽固醇（mmol/L）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）心率（/min）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）用藥變時(shí)作用（%）急性心肌梗死（%）CK 峰值（UI/L）CK-MB 峰值（UI/L）項(xiàng)目 QTfc≤300 ms(n=36)68±26 26.6 6.41±1.31 25.0±2.6 178±28 134±18 82±10 6.94(5/72)22.22(16/72)1 992±1 246 216±140 QTnc≤300 ms(n=36)70±24 28.8 6.45±1.20 26.0±3.2 176±27 132±16 80±9 8.33（6/72）19.44(14/72)1 989±1 238 214±138>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.3 短QT間期綜合征（SQTS）合并惡性室性心律失常的治療方法

1.2.3.1 藥物治療：對(duì)室性心動(dòng)過速者首選藥物是利多卡因，1.0～1.5 mg/kg靜脈推注，可每3～5分鐘重復(fù)1次，最大劑量3 mg/kg，需要時(shí)可給予1～4 mg/min靜脈滴注維持。如果是先天性SQTS患者而不適宜植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療者可采用奎尼?。≦uinidine）、氟卡尼（Flecainide）治療，能有效延長(zhǎng)QT間期和心室有效不應(yīng)期（effecitive refractory period,ERP），并有利于防止室性心律失常的發(fā)作，可成為治療短QT間期綜合征的有效方法。尤其對(duì)發(fā)生及存在猝死危險(xiǎn)而不能植入ICD的兒童以及拒絕接受ICD治療或頻繁受ICD電擊的患者，奎尼丁為首選藥物，對(duì)不能耐受奎尼丁者氟卡尼(Flecainide)可作為第二選藥物[3]?？岫∮梅ǎ洪_始時(shí)先口服0.1～0.2 g，觀察1～2 h，如無過敏及心臟反應(yīng)，再按0.2 g/次，服5次，見效后減半量為維持量。氟卡尼用法：口服開始時(shí)每次 100 mg，2次/d，然后每隔 4 d，每次增加 50 mg，最大劑量每次 200 mg，2 次/d，靜脈滴注，2 mg/kg于 15 min 滴完[5]。

1.2.3.2 體外同步電復(fù)律：室性心動(dòng)過速、室顫或心臟驟停用藥物無效時(shí)應(yīng)及早采用體外同步電復(fù)律，能量為100～200 J。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （implanted cardioverter-defibrillator,ICD，型號(hào)：雙腔DDD/CRT-D）治療：ICD為迄今為止證明唯一能有效防治SQTS猝死的治療方法[4-5,8]。本文對(duì)QTfc≤300 ms、QTnc≤300 ms發(fā)生暈厥（阿-斯綜合征）2次以上伴室性心動(dòng)過速和（或）心室顫動(dòng)者接受ICD治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法測(cè)量QT間期值的病例數(shù)

心率校正QTfc、QTnc間期值所占的病例數(shù)：QTfc≤300 ms 36 例（50.00%），QTnc≤300 ms 36 例（50.00%）。

2.2 短QT間期值在性別間的比較

QTc、QTfc、QTnc 的性別之間的比較見表 2。

從表2中可見男、女間的QTfc、QTnc間期平均值無明顯差異，P>0.05。

表 2 男、女 QTc、QTfc、QTnc間期的平均值（ms）

2.3 奎尼丁、氟卡尼治療前后QTfc、QTnc間期平均值比較

見表3。

表3 奎尼丁、氟卡尼藥物治療前后QTfc、QTnc間期平均值比較（ms）

表3中看出用奎尼丁、氟卡尼藥物治療后QTfc、QTnc從≤300 ms延長(zhǎng)至 320 ms，P<0.05。

2.4 短QTfc、QTnc間期與惡性室性心律失常及預(yù)后

見表4。

表4 短QTfc、QTnc間期與惡性心律失常及預(yù)后[n(%)]

表4中顯示用藥物及ICD治療72例短QTfc（36例）、QT-nc（36例）1年內(nèi)總惡性室性心律失常發(fā)生率各為72.22%，死亡率發(fā)生率各為38.89%。利多卡因轉(zhuǎn)律各為83.33%。但經(jīng)ICD治療的各6例1年內(nèi)無惡性心律失常及死亡發(fā)生。

3 討論

3.1 短QT間期綜合征的臨床意義

長(zhǎng)QT與惡性心律失常的關(guān)系已被大多數(shù)學(xué)者所熟知，而短QT作為新近發(fā)現(xiàn)與惡性室性心律失常發(fā)生密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素是近幾年才引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。心肌動(dòng)作電位時(shí)限和不應(yīng)期無論是過度縮短還是過度延長(zhǎng)都能極易誘發(fā)心律失常，并且QT間期≤300 ms是短QT間期綜合征的心電圖特征，也是短QT間期綜合征在心室水平的動(dòng)作電位時(shí)程（APD）和不應(yīng)期不均一性的縮短導(dǎo)致TDR增大及其發(fā)生惡性室性心律失常的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[3]。迄今為止，研究發(fā)現(xiàn)先天性短QT間期綜合征的突變基因共有3個(gè)：即KC-NH2，KCNQ1和KCNJ2，因此短 QT綜合征可分為 SQT1、SQT2和SQT3 3種基因型[3]。并且短QT間期綜合征（SQTS）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種以QT間期縮短為主要特點(diǎn)并伴暈厥發(fā)作，陣發(fā)心房顫動(dòng)或致命性的惡性室性心律失常的家族性基因遺傳疾病，患者多不伴有器質(zhì)性心臟病，并且有心源性猝死的高發(fā)率[3]。目前一致認(rèn)為，QT間期不正常延長(zhǎng)與致命性室性心律失常和猝死的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。但發(fā)現(xiàn)猝死的危險(xiǎn)不僅存在長(zhǎng)QT間期患者，而且也存在于短QT間期(<400 ms)的患者[6]。

3.2 短QT間期綜合征的治療進(jìn)展

3.2.1 藥物治療的進(jìn)展

從理論上講，任何基因或藥物干預(yù)，只有能減少顯著異常增加的IKr、IKs電流，即能延長(zhǎng)QT間期從而改變心電圖異常，增加心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的有效不應(yīng)期（ERP）[7]。有幾個(gè)小型研究表明在已知的外向電流阻滯藥[Ⅰa類奎尼丁、丙吡胺，Ⅰc類氟卡尼，Ⅲ類索他洛爾、依布特利中僅Ⅰa類抗心律失常藥物奎尼丁，丙吡胺（IKr、IKs阻滯劑）]能有效延長(zhǎng)IKr功能增益所致的短QT間期及抑制惡性心律失常的發(fā)生，而且丙吡胺因其有抗膽堿能作用效果優(yōu)于奎尼丁[8]。本文的72例惡心室性心律失常中60例（83.33%）使用利多卡因，32例（44.44%）使用體外同步電復(fù)律，12例（16.66）用Ⅰa類奎尼丁和Ⅰc類氟卡尼藥物治療的QTfc≤300 ms者 （共6例）、QTnc≤300 ms者（共6例），這二項(xiàng)指標(biāo)比治療前平均延長(zhǎng)了20 ms，P<0.05（表3）。說明奎尼丁可增加心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的有效不應(yīng)期，能延長(zhǎng)QT間期。氟卡尼是廣譜抗心律失常藥物，對(duì)心肌電生理的作用為降低0相上升速率和幅度，抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室肌的傳導(dǎo)，減慢心房肌和心室肌的自律性。對(duì)房室結(jié)雙通道或房室旁道能延長(zhǎng)前向或逆向傳導(dǎo)不應(yīng)期。

3.2.2 短QT間期綜合征的植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）治療

有作者報(bào)道[7]對(duì)兩個(gè)家庭5個(gè)SQTS者安放ICD治療在其后的隨訪中未見猝死的發(fā)生。本文將6例SQTS安放ICD在2年的觀察中未見惡性室性心律失常、暈厥和猝死的發(fā)生。但未經(jīng)治療的SQTS者的猝死率較高[7]，應(yīng)引起高度重視和積極采取治療措施。在本文研究的觀察中表明ICD治療SQTS能防止惡性室性心律失常及心臟猝死的發(fā)生，有效延長(zhǎng)患者的生命。但由于ICD主要在T波過分感知產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)姆烹?，引起患者?yán)重心理上的抑郁，特別是在年齡較小的兒童中不宜采用ICD治療[7]。

3.2.3 老年性短QT間期的鑒別

老年性短QT間期多數(shù)屬于后天獲得者，與先天獲得性短QT間期綜合征和以下原因者鑒別。①當(dāng)血清K+>5.5 mmol/L時(shí)首先是復(fù)極期心肌細(xì)胞對(duì)K+的通透性增加，復(fù)極3相時(shí)間縮短，坡度變陡，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，心電圖表現(xiàn)為“帳蓬樣”高尖T波，QT間期縮短[9]。②慢性腎衰竭血液透析患者的血液K+濃度增高時(shí)與心律失常有關(guān)：血液K+濃度在5.5～6.0 mmol/L的24 h/次血液透析者心律失常發(fā)生率為56.62%[10]。③12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖檢測(cè)惡性心律失常導(dǎo)致的患者猝死的預(yù)警作用[11]，同時(shí)結(jié)合臨床和病史是否與先天獲得性短QT間期綜合征有關(guān)聯(lián)。④如交感神經(jīng)張力增加，迷走神經(jīng)張力降低，可使快速心律失常的閾值降低，而易發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)[12]。以及心臟自身快速心室除極電位來源的各種房性和房室結(jié)折返快速心律失常者[13-14]。在臨床工作中還要與先天性SQTS及青年人的心電圖上表現(xiàn)的早期復(fù)極及某些藥物如洋地黃等作用引起的QT間期縮短鑒別。

3.2.4 短QT間期綜合征的預(yù)后及展望

3.2.4.1 預(yù)后：胡武明等[7]目前研究提示，SQTS患者心源性猝死發(fā)生率非常高，常在嬰幼兒時(shí)期發(fā)生猝死，但也可能到青壯年時(shí)猝死，相對(duì)來說，老年人發(fā)生猝死要少些。本文觀察的72例老年人屬于疾病晚期1年內(nèi)死亡率[28例（38.88%）]較高，預(yù)后差，應(yīng)引起高度重視。安裝ICD后可預(yù)防猝死的發(fā)生。如是先天性SQTS采用奎尼丁、氟卡尼具有減少心室顫動(dòng)或猝死的，提示這兩種藥物可能具有改善預(yù)后的作用。筆者對(duì)不適宜安置ICD的12例 （表4）SQTS患者采用奎尼丁、氟卡尼治療的觀察中可有效減少或防止惡性室性心律失?；蜮赖陌l(fā)生，但僅是一種嘗試，還需進(jìn)一步研究。

3.2.4.2 展望：短QT間期作為一種與惡性室性心律失常密切相關(guān)的疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，如何防治短QT間期綜合征還面臨巨大挑戰(zhàn)。還需要廣大同仁廣泛開展對(duì)短QT間期綜合征的流行病學(xué)調(diào)查，基因水平研究其發(fā)病機(jī)制是今后的研究方向，并且還需要廣大的醫(yī)學(xué)界和其他學(xué)科領(lǐng)域在基礎(chǔ)和臨床方面來共同完成這項(xiàng)工作，使患者受益更大。

[1]Anttonen MD,Junttila MD,Rissanen MSC,et al.Pervalence and prognostic significance of short QT interval in a middle-aged finnish population[J].Circulation,2007,116(7):714-720.

[2]張東珍,李風(fēng)云,郭芝芳.短QT間期綜合征[J].國(guó)際心血管病雜志,2006,33(2):117-119.

[3]李海霄,陳蒙華.短QT間期與惡性心律失常[J].臨床薈萃,2007,22(9):679-681.

[4]陳新.臨床心律失常學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:564-566.

[5]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1440-1475.

[6]趙東輝,張英川,郭成軍.短QT間期的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)探討[J].心肺血管病雜志,2006,25(2):80-82.

[7]胡武明,曾春來.短QT間期綜合征[J].心臟雜志,2006,18(4):472-474.

[8]郭勇娟.短QT綜合征的進(jìn)展[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2007,21(5):452-455.

[9]秦巧云,路明慧,謝景云.心電圖診斷高鉀血癥的臨床價(jià)值分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(3):262-263.

[10]南靜,郝淑紅,節(jié)春玲,等.慢性腎功能衰竭血液透析患者心律失常相關(guān)分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(1):90-91.

[11]周軍榮,盧喜烈.動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的相關(guān)分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(5):445-446.

[12]張?jiān)疵?韓永康.老年高血壓患者靜息心率增加對(duì)靶器官損害的研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(8):768-770.

[13]任學(xué)軍,韓智紅,王云龍,等.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速慢徑路消融過程中交界心率的電生理特征[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(1):41-43.

[14]楚英杰,郭繼鴻,彭躍華.起搏器噪音反轉(zhuǎn)功能的啟動(dòng)因素、心電圖表現(xiàn)及處理[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(2):110-112.

Relation of short QT interval syndrome and malidignant arrhythmia in a old-aged population

Objective:To research the short QT interval syndrome and malignant ventricular arrhythmia discussion in a oldaged population.Methods:Measured seventy-two patients common twelve lead electrocardiogram QT Fridercia and QT Nomogram interval in a old-aged population,according to R-R interval and heart rate calculated QT interval correct value(QT Fridercia and QT nomogram).Relation of QT Fridercia,QT nomogram interval≤300 ms with malignant ventricular arrhythmia in observe.Using lidocane,Quinidine,Flecainide and Implanted cardioverter-debrillator cure cbservation prognoses.Results:QT Fridercia≤300 ms in one year total malignant ventricular arrhythmia was 72.22%and QT Nomogram≤300 ms total malignant ventricular arrhythmia was 72.22%;lidocane reversion rhythm part 83.33%;Quinidine,Flecainide could prolong interval average value 20 ms of six patients QT Fridercia and six patients QT nomogram,decrease malignant ventricular arrhythmia happen,P<0.05;Implanted cardioverter-debrillator cure six patients short QT interval syndrome in one year during observation non malignant ventricular arrhythmia and mortality happen.Conclusion:Short QT interval and malignant arrhythmia have retation；lidocane can reversion rhythm;Quinidine,Flecainide can prolong QT interval，decrease malignant arrhythmia happen；Implanted cardioverter-debrillator can effective prevent malignant ventricular arrhythmia and mortality happen.

Short QT interval；Malidignant arrhythmia；Prognostic

R541.7

A

1674-4721（2010）10（b）-009－03

黃佐貴（1952-），男，重慶市人；大專；副主任醫(yī)師；研究方向：心臟電生理。

HUANG Zuogui,DU Guowei,YIN Bo

(Department of Cardiology,The Cardiouasology Central Hospital of Three Gorge,Chongqing 404000,China)

2010-08-18）