臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的構(gòu)思Δ

楊勇，余志剛，黃華利，陳秋虹，童榮生#（.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都市 6007；.四川雅安市人民醫(yī)院藥劑科，雅安市 65000；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，重慶市 40006）

臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的構(gòu)思Δ

楊勇1＊，余志剛2，黃華利3，陳秋虹1，童榮生1#（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都市 610072；2.四川雅安市人民醫(yī)院藥劑科，雅安市 625000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，重慶市 400016）

目的：構(gòu)建臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)工作模式及系統(tǒng)平臺(tái)，提高藥學(xué)服務(wù)水平。方法：根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的最新理念，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的局域網(wǎng)資源，借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持，通過(guò)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)中的具體臨床案例描述信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建立后的預(yù)期效果。結(jié)果：在建立藥歷數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)通過(guò)功能細(xì)化，最終可實(shí)現(xiàn)建立包括重點(diǎn)藥品、重點(diǎn)細(xì)菌自動(dòng)監(jiān)測(cè)和治療方案自動(dòng)提示，臨床藥師會(huì)診，兼顧信息收集、信息發(fā)布、信息查詢、患者用藥咨詢、藥劑科?？苹帉W(xué)隊(duì)伍建設(shè)及網(wǎng)上繼續(xù)教育等的一體化多功能服務(wù)系統(tǒng)。結(jié)論：依托信息化平臺(tái)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)是一種較好的臨床藥學(xué)工作模式，是藥學(xué)服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的必由之路。

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；信息化

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)步伐的加快，以合理用藥為核心的應(yīng)用軟件也陸續(xù)應(yīng)用到醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中。我院作為全國(guó)10家信息化數(shù)字試點(diǎn)醫(yī)院之一，建立了龐大的HIS系統(tǒng)，在實(shí)現(xiàn)電子處方、電子病歷和電子醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，最近又實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)告、影像學(xué)檢查圖像及結(jié)果網(wǎng)上傳遞和閱讀功能。在此基礎(chǔ)上，我院引進(jìn)了由上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司開(kāi)發(fā)的合理用藥軟件，實(shí)現(xiàn)了藥品說(shuō)明書(shū)、配伍禁忌等查閱和自動(dòng)提示功能，為臨床安全、合理用藥起到了積極的作用。但就目前情況而言，不管軟件提供的信息量有多大，設(shè)計(jì)得如何方便適用，其所能提供的僅為普遍性信息。而針對(duì)具體的患者，則需要臨床藥師充分利用這些信息，結(jié)合患者的臨床情況為其提供個(gè)體化治療建議或方案。對(duì)臨床藥師來(lái)說(shuō)，怎樣利用現(xiàn)有條件，及時(shí)獲取對(duì)臨床有用的信息，并通過(guò)適當(dāng)?shù)男畔⒒O(jiān)測(cè)手段或方式，使臨床醫(yī)師在用藥時(shí)能感覺(jué)到臨床藥師的存在，使用藥更加安全；同時(shí)，臨床藥師如何把自己在一線工作中所獲取的專業(yè)知識(shí)通過(guò)信息化途徑讓整個(gè)藥師隊(duì)伍能夠共享，使本單位，甚至更大范圍內(nèi)的藥師均能從中獲益，從而實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)整個(gè)專業(yè)的發(fā)展，筆者認(rèn)為這才是信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的目的?，F(xiàn)結(jié)合本院實(shí)際和自身參與臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)建設(shè)提出自己的看法，供廣大同仁參考。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年1月～2009年8月我院臨床藥師參與臨床工作實(shí)踐案例、參與藥物咨詢案例及國(guó)內(nèi)、外相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 方法

根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的最新理念，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)的局域網(wǎng)資源及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持，通過(guò)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)中的具體臨床案例描述信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建立后的預(yù)期效果。

2 臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)內(nèi)容

2.1 藥歷數(shù)據(jù)庫(kù)

建立藥歷數(shù)據(jù)庫(kù)的目的是便于回顧性分析、教學(xué)及數(shù)據(jù)與同行共享?，F(xiàn)有的軟件均能提供藥品說(shuō)明書(shū)、不良反應(yīng)、相互作用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但不能提供不同或同一患者在不同病理生理?xiàng)l件下采取各種治療方案后的療效評(píng)估數(shù)據(jù)。因此，臨床藥師應(yīng)建立自己的數(shù)據(jù)庫(kù)，在數(shù)據(jù)庫(kù)里實(shí)現(xiàn)疾病查詢、藥品查詢、用藥分析查詢、治療結(jié)果查詢等。如臨床經(jīng)常會(huì)遇到妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的用藥問(wèn)題，通過(guò)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)可以查到哪些藥物在妊娠的某一階段是慎用還是禁用，而通過(guò)臨床藥師藥歷數(shù)據(jù)庫(kù)還能查到臨床所需的更詳盡的信息，如具體妊娠月份，出現(xiàn)某種呼吸系統(tǒng)疾病、用的什么藥，臨床效果如何等。同時(shí)，還可對(duì)一些特殊情況作自動(dòng)提示：比如現(xiàn)在很多復(fù)方制劑在藥品說(shuō)明書(shū)里未注明妊娠期是否可用或慎用，但其中某一成分單藥說(shuō)明書(shū)卻明確提出妊娠期禁用，按相關(guān)規(guī)定此復(fù)方制劑應(yīng)該屬于妊娠期禁用。以呼吸科經(jīng)常使用的用于治療感冒的酚麻美敏口服液（商品名：泰諾）為例，其說(shuō)明書(shū)注明妊娠、哺乳期慎用，但該藥的成分之一氫溴酸右美沙芬其單方藥品說(shuō)明書(shū)中明確提示妊娠3個(gè)月內(nèi)婦女、有精神病史者及哺乳期婦女禁用，有臨床醫(yī)師由于理解誤差或?qū)?fù)方制劑不夠了解而誤認(rèn)為該藥對(duì)上述幾類患者是可用或慎用。右美沙芬是很多復(fù)方感冒藥中用于止咳的成分，當(dāng)這種不當(dāng)用藥被記載于藥歷數(shù)據(jù)庫(kù)中后，醫(yī)師處方時(shí)可自動(dòng)地提示醫(yī)師，從而有效避免類似情況的發(fā)生。

2.2 重點(diǎn)藥品自動(dòng)監(jiān)測(cè)跟蹤功能

對(duì)治療窗較窄的藥品，建立自動(dòng)監(jiān)測(cè)跟蹤系統(tǒng)，臨床醫(yī)師在使用相關(guān)藥品時(shí)系統(tǒng)將自動(dòng)跳出監(jiān)測(cè)表，此時(shí)可將患者的相關(guān)信息填入表內(nèi)，與病歷同步運(yùn)行；同時(shí)，此信息會(huì)自動(dòng)傳遞到臨床藥師工作站，進(jìn)入臨床藥師的監(jiān)測(cè)視線中。以呼吸科糖肽類抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)表為例，臨床藥師經(jīng)過(guò)大量文獻(xiàn)閱讀和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)影響糖肽類藥物療效及腎功能損害的主要因素有患者年齡、體質(zhì)量、性別、心功能（影響腎臟灌注）、血清肌酐及肌酐清除率、血壓、氧飽和度（SaO2）、尿量、藥物使用劑量和頻次以及合并用藥等。為此，設(shè)計(jì)專門(mén)表格用于此類藥物的監(jiān)測(cè)，表格除患者基本信息外，還有與用藥相關(guān)的其他信息，若合并用藥中有加重腎功能損害的藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、氨基糖苷類藥物等，將提示盡量避免或調(diào)整劑量等。這樣即使藥師不在病房，醫(yī)師也可根據(jù)患者具體情況為其作出用藥調(diào)整。此表格通過(guò)與HIS系統(tǒng)整合，患者基本信息、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)可自動(dòng)導(dǎo)入表格，臨床醫(yī)師只需要在提示時(shí)確認(rèn)，免去書(shū)寫(xiě)工作。患者出院時(shí)同病歷一起打印作為病歷的組成部分，和護(hù)理記錄具有等同價(jià)值；也可以作為藥歷的一部分，患者出院時(shí)自動(dòng)打印保存，并存入臨床藥師工作站。我院呼吸專業(yè)糖肽類抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)表見(jiàn)圖1。

2.3 重點(diǎn)細(xì)菌自動(dòng)監(jiān)測(cè)和治療方案自動(dòng)提示功能

耐藥菌感染的治療方案選擇是各大醫(yī)院臨床醫(yī)師和藥師面臨的難題之一，特別是多耐藥的非發(fā)酵菌如鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏提示只對(duì)多粘菌素敏感，但多粘菌素目前在國(guó)內(nèi)不易獲得。針對(duì)這種情況，臨床藥師根據(jù)國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)和我院2008年1～6月細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1～3]，特提出以下治療方案供臨床選擇：方案1，亞胺培南/西司他丁+阿米卡星；方案2，頭孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星+左氧氟沙星；方案3，頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素；方案4，方案1+利福平，使用劑量根據(jù)患者具體情況調(diào)整，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和免疫支持治療。臨床藥師還可根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及患者的具體情況適時(shí)對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整，臨床信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)隨即自動(dòng)更新，這樣臨床醫(yī)師就可隨時(shí)獲得最新給藥方案的選擇，而這些方案的信息反饋又處于臨床藥師的監(jiān)測(cè)之中。

2.4 網(wǎng)上臨床藥師會(huì)診功能

目前，我國(guó)具備資質(zhì)的臨床藥師數(shù)量極少，遠(yuǎn)不能和發(fā)達(dá)國(guó)家相比。即使在衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)或臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)醫(yī)院，臨床藥師的數(shù)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到按專業(yè)科室配備的要求。臨床藥師在參與本專業(yè)常規(guī)臨床藥學(xué)工作的同時(shí)，怎么能有效解決其他專業(yè)藥學(xué)服務(wù)需求？筆者認(rèn)為建立網(wǎng)上臨床藥師會(huì)診系統(tǒng)可有效解決這一問(wèn)題。網(wǎng)上會(huì)診的基本流程如下：網(wǎng)上會(huì)診請(qǐng)求（醫(yī)師、護(hù)士）-臨床藥師對(duì)患者情況進(jìn)行分析討論并形成初步意見(jiàn)-派出相關(guān)專業(yè)臨床藥師到臨床提出具體建議-藥師建議采納情況反饋-反饋情況自動(dòng)納入臨床藥師跟蹤監(jiān)測(cè)工作中；緊急會(huì)診自動(dòng)短信通知，相關(guān)專業(yè)臨床藥師隨即到臨床參與會(huì)診。

圖1 我院呼吸專業(yè)糖肽類抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)表Fig 1 Monitoring record of glycopeptides antibiotics used in respiration department

2.5 ?？苹巹┛脐?duì)伍建設(shè)

社會(huì)藥店的誕生使醫(yī)院藥房增加了新的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，隨著國(guó)家“醫(yī)改”方案的出臺(tái)與實(shí)施及社會(huì)藥店運(yùn)行機(jī)制與體制的不斷完善，這種競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)更為突出，而醫(yī)院藥房要想在競(jìng)爭(zhēng)中勝出，除了靠扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)外，還需要臨床藥學(xué)知識(shí)。因?yàn)閭鹘y(tǒng)藥房藥師對(duì)藥品本身知識(shí)了解較多，但對(duì)怎樣把藥品用在不同病理生理狀況的患者身上、用后患者會(huì)有什么樣的具體反應(yīng)等問(wèn)題了解不多，在與患者交流時(shí)向患者提供的有效信息可能非常有限。對(duì)于一位普通藥房藥師來(lái)講，要掌握臨床各大系統(tǒng)疾病知識(shí)并非易事，為此可將全藥劑科藥師在專職臨床藥師帶領(lǐng)下按疾病專科分組，每組選1名專業(yè)組長(zhǎng)，各專業(yè)組根據(jù)人員數(shù)量還可再分亞專業(yè)組，定期組織學(xué)習(xí)、考試。所有的學(xué)習(xí)考試根據(jù)情況既可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，也可在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施。臨床藥師可把本專業(yè)的一些指南進(jìn)展、新的治療方案和新藥等信息及時(shí)與專業(yè)組內(nèi)成員共享，同時(shí)通過(guò)一些案例分析讓沒(méi)有機(jī)會(huì)參加臨床實(shí)踐的藥師也能體會(huì)到藥師的臨床價(jià)值并從中積累經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于醫(yī)院藥師而言，這種學(xué)習(xí)方式具有學(xué)習(xí)目標(biāo)明確、學(xué)習(xí)任務(wù)可承受、內(nèi)容與臨床緊密結(jié)合、學(xué)習(xí)負(fù)有使命感等特點(diǎn)。通過(guò)1年左右的學(xué)習(xí)，可增強(qiáng)藥房藥師解決本專業(yè)或亞專業(yè)問(wèn)題的信心。對(duì)于基層醫(yī)院，由于藥師人數(shù)少，可將本地區(qū)各醫(yī)院藥師組織起來(lái)劃分專業(yè)組。大家圍繞一個(gè)共同的目標(biāo)努力，就是提高醫(yī)院藥師的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.6 患者用藥咨詢功能

我院在全國(guó)率先開(kāi)設(shè)付費(fèi)藥物咨詢門(mén)診以來(lái)，積累了不少案例[4]。為了積累更多案例資料，擴(kuò)展用藥咨詢的信息量，使之更好地服務(wù)于藥師、臨床和患者，有必要建立一套患者用藥咨詢系統(tǒng)。這套系統(tǒng)不僅可將咨詢患者基本情況、咨詢問(wèn)題和藥師建議等信息自動(dòng)存入數(shù)據(jù)庫(kù)，還可根據(jù)錄入患者的基本情況，提供現(xiàn)有指南和文獻(xiàn)推薦的方案和建議供咨詢藥師根據(jù)患者情況選擇。

3 討論

3.1 信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)

臨床藥師通常會(huì)使用軟件，要開(kāi)發(fā)軟件卻很困難。但我們通過(guò)自身的臨床實(shí)踐與思考，可以發(fā)現(xiàn)目前信息化系統(tǒng)中不完善或需要補(bǔ)充之處。由于軟件開(kāi)發(fā)人員通常缺乏臨床藥學(xué)及其相關(guān)知識(shí)，因此我們只有不斷加強(qiáng)與軟件開(kāi)發(fā)專業(yè)人員的交流、溝通，才能為其提供更多有價(jià)值的信息，從而使信息化系統(tǒng)不斷完善。

3.2 信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)的必要性

臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)建設(shè)是醫(yī)院藥師適應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)的需要。隨著國(guó)家“醫(yī)改”方案及各項(xiàng)實(shí)施細(xì)則的出臺(tái)，醫(yī)院藥劑科靠藥品加成為醫(yī)院獲得利潤(rùn)和體現(xiàn)自身的價(jià)值的時(shí)代將終結(jié)；同時(shí)醫(yī)院藥房還將繼續(xù)面臨來(lái)自社會(huì)藥店的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院藥師需要靠自身的基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)、臨床藥學(xué)知識(shí)和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)在競(jìng)爭(zhēng)中勝出而得到社會(huì)廣泛認(rèn)可，而相對(duì)于社會(huì)藥店的藥師而言，臨床藥學(xué)知識(shí)正是醫(yī)院藥師應(yīng)當(dāng)凸顯的優(yōu)勢(shì)。只有通過(guò)信息化系統(tǒng)的建設(shè)與完善才能使不同崗位的藥師能夠分享臨床藥師臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)還可獲得及時(shí)的專業(yè)協(xié)助。

3.3 信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)與藥學(xué)專業(yè)發(fā)展

藥師在參與臨床查房、病案討論和藥物咨詢門(mén)診等實(shí)踐過(guò)程中逐漸承擔(dān)起專業(yè)責(zé)任，為患者解決用藥疑惑，但在提供專業(yè)服務(wù)的過(guò)程中，隨時(shí)存在專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。怎樣讓藥師在承擔(dān)專業(yè)責(zé)任的同時(shí)又能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？需要藥師在不斷的實(shí)踐中摸索總結(jié)。而信息化系統(tǒng)建成后，有利于保證藥師向患者傳遞正確的用藥信息，使藥師在不斷實(shí)踐中提高自身專業(yè)知識(shí)和技能，從而促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)特別是臨床藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展。

[1]Saballs M，Pujol M，Tubau F，et al.Rifampicin/imipenem combination in the treatment of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2006，58（3）：697.

[2]Giamarellou H，Antoniadou A，Kanellakopoulou K.Acinetobacter baumannii：a universal threat to public health? [J].International Journal of Antimicrobial Agents，2008，32（2）：106.

[3]Vila J，Pachón J.Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy，2008，9（4）：587.

[4]楊勇，龍恩武，李剛，等.醫(yī)院藥物咨詢門(mén)診的設(shè)立及運(yùn)行研究[J].中國(guó)藥房，2009，20（13）：1 027.

Construction Consideration of Informational Pharmaceutical Care System for Clinical Pharmacists

YANG Yong，CHEN Qiu-hong，TONG Rong-sheng（Sichuan Academy of Medical Science/Dept.of Pharmacy，Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu，610072，China）
YU Zhi-gang（Dept.of Pharmacy，Yaan Municipal People’s Hospital of Sichuan Province，Yaan 625000，China）HUANG Hua-li（Dept.of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To construct informational pharmaceutical care system（IPCS）for clinical pharmacists and to improve the level of pharmaceutical care.METHODS：By means of the latest ideas on pharmaceutical care and the support of local area network technology of Hospital Information System，the construction and running of IPCS for clinical pharmacists were illustrated using clinical cases.RESULTS：Based on the establishment of pharmaceutical record database，we could realize the integration of IPCS which included the automatic monitoring of important drugs and bacteria，clinical pharmacist consultation，information collection，information publication，information inquiry，medication counseling，establishment of specialized pharmaceutical staff and online further education，etc.CONCLUSION：The pharmaceutical care based on information platform is a good practice model for clinical pharmacy.It is the only way for clinical pharmacists to carry out further development of pharmaceutical care.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Informatization

R95

C

1001-0408（2010）29-2695-03

2009-09-08

2010-01-27）

Δ成都市藥學(xué)會(huì)資助項(xiàng)目（200804）

＊主管藥師，碩士。研究方向：心血管和呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)。電話：028-87393405。E-mail：yyxpower@126.com

#通訊作者：主任藥師。研究方向：藥事管理、臨床藥學(xué)。電話：028-87393485。E-mail：tongrs@126.com