人工肝血漿置換治療肝衰竭 24例療效觀察

寧家輝,霍大浪,鄭在英

(遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,貴州遵義 563002)

肝功能衰竭的病死率為 50%～70%[1]。人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)可暫時替代肝臟的解毒和濾過功能,凈化血液,改善機體內環(huán)境,從而為肝細胞再生及肝移植贏得寶貴時間。血漿置換(PE)是 ALSS最常見的方法。2006年 2月 ～2008年 12月,我院采用人工肝 PE治療肝衰竭患者 24例?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院住院的 46例肝衰竭患者,男 42例、女 5例,年齡 14～64歲。均符合2006年中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組聯(lián)合制定的肝衰竭診療指南標準[2]。其中乙型肝炎 43例,乙型肝炎合并丙型肝炎 1例,未分型3例。急性肝衰竭 4例,亞急性肝衰竭 9例,慢加急性肝衰竭 7例,慢性肝衰竭 27例。臨床分期:早期22例,中期 18例,晚期 7例。將患者隨機分成治療組 24例和對照組 23例,兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予內科綜合支持治療,乙肝患者 HBV-DNA≥1.0×104copies/ml者給予拉米夫定或恩替卡韋抗病毒治療。治療組在綜合支持治療基礎上采用 WLXGX-8888型偉力血液凈化人工肝支持系統(tǒng),采用單針單腔導管建立股靜脈和內瘺針建立肘正中靜脈聯(lián)合通道,建立體外循環(huán)。每次置換 1800～2500ml,血流速度 60～120m l/min,血漿分裂速度 30～60ml/min,置換時間 2～4 h。根據凝血酶原活動度(PTA)選用普通肝素鈉或低分子肝素鈉。PE過程中酌情使用異丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸鈣,密切觀察跨膜壓、動靜脈壓等。所有患者全程心電、血壓監(jiān)護,注意體溫、呼吸情況,記錄不良反應。

1.2.2 觀察指標 觀察 PE治療前后臨床癥狀改善情況;實驗室檢查肝功能(ALT、AST、TBiL),凝血酶原時間(PT)、PTA、膽固醇(TC)水平;記錄 PE治療過程中和治療后的不良反應。

1.2.3 療效判斷標準 顯效:臨床癥狀明顯緩解或消失,ALT、AST≤正常 3倍,黃疸下降,出院時 TBiL≤85μmol/L;有效:臨床癥狀緩解,ALT、AST≤正常3倍,黃疸下降,TBiL下降超過治療前 50%;無效:癥狀、體征及肝功能等生化指標無明顯改善,病情繼續(xù)惡化及死亡(放棄治療或自動出院計為死亡)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS10.0軟件進行數據處理。定量資料采用 t檢驗,定性資料采用 χ2檢驗。P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早、中、晚期療效比較 治療組早、中、晚期有效率分別為 91.67%、77.78%、33.33%,總有效率 79.16%;對照組分別為 60.0%、44.44%、25.00%,總有效率 47.83%,兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。治療組 24例共進行 PE 34例次,其中 1次 15例,2次 8例,3次 1例,治療后患者乏力、腹脹、惡心嘔吐、納差、精神均有不同程度的改善,其中以惡心嘔吐、納差改善明顯。治療前后血清生化指標比較見表 2。

2.2 不良反應 34例次 PE中,出現并發(fā)癥 13例次(38.24%),其中皮疹 7例次,經肌注異丙嗪或靜推小劑量地塞米松等后緩解,僅 1例置換結束后出現全身皮疹,經加用硫代硫酸鈉后緩解;肢體麻木2例次,靜推葡萄糖酸鈣后緩解;一過性低血壓 2例次,經補液、減慢血漿泵速后好轉,未影響治療;1例治療結束 2 h后穿刺部位出血,經加壓包扎、穿刺肢體制動后出血停止;1例出現高凝狀態(tài),置換 300m l后終止治療。無溶血、休克等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組早中晚期療效比較(例)

表2 血漿置換前、后各項指標檢測結果比較()

表2 血漿置換前、后各項指標檢測結果比較()

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3 討論

肝功能衰竭導致機體代謝紊亂和大量毒物堆積,而大量毒物堆積又加重肝細胞壞死與損害,形成惡性循環(huán)。肝移植手術可提高肝衰竭患者的存活率,但肝移植存在供者器官來源短缺、技術條件要求高、費用昂貴、須長期服用免疫抑制劑等缺點,能夠接受該治療的患者有限。PE是 ALSS中應用最為廣泛、療效最佳的方法之一,具有簡單、易行、有效等特點。本研究顯示,治療組的總有效率為 79.16%,明顯高于對照組的 47.83%;治療組 PE后患者臨床癥狀均有不同程度的改善,肝功能 ALT、AST、TBiL、PT明顯下降,PTA、CH明顯升高。其原因是 PE利用正常人新鮮血漿代替重癥肝病患者體內含大量毒物的血漿,從而清除體內毒性物質;并通過置換液補充機體所需物質,如白蛋白、球蛋白、凝血因子、調理素、電解質等[3],代替肝臟的部分生物合成功能,為肝功能的恢復及肝細胞的再生創(chuàng)造條件。但 PE治療不是病因的治療,3～5 d后膽紅素又迅速上升,故 3～5 d后再次 PE療效更佳。因肝功能衰竭后的肝功能恢復需很長時間,故需反復多次 PE才能使內環(huán)境達到穩(wěn)定。

我們對不同臨床分期肝衰竭患者 PE治療的療效進行分析,發(fā)現早、中期有效率明顯提高,與文獻報道一致[4];晚期療效較差?？赡芤蛟纭⒅衅诨颊吒渭毎创髩K壞死,加之肝細胞再生能力強,通過PE清除體內的有害物質,改善了內環(huán)境,為肝細胞再生爭取了時間,使肝細胞得以再生,肝功能好轉;晚期因肝細胞大面積壞死,難以再生。故治療肝衰竭患者時機掌握非常重要,應盡早施行,效果越早越好。

PE治療的不良反應主要是血漿過敏,治療前常規(guī)給予適量地塞米松、異丙嗪,治療過程中持續(xù)靜滴葡萄糖酸鈣可預防;其次是一過性低血壓和肢體麻木,低血壓多因患者白蛋白低下、補液不足,治療開始后引出血流速度過快、血容量降低所致,治療前補充白蛋白、血漿或全血以保證充足的血容量,治療開始時適量減慢血液引流速度可預防;肢體麻木可能與冰凍新鮮血漿中枸櫞酸與血液中的鈣離子結合引起低血鈣綜合征有關,治療中補充葡萄糖酸鈣可改善癥狀。本文 1例肝衰竭晚期患者因高凝狀態(tài)血液引出困難而中斷治療,考慮與肝素用量偏低、分離器凝血有關,故抗凝劑的使用需針對患者的凝血功能狀態(tài),力求個體化。本文 PE治療的不良反應輕微,經常規(guī)對癥處理可緩解,顯示出較好的安全性。

[1]彭文偉.傳染病學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,21-50.

[2]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華內科雜志,2006,45(12):1053-1056.

[3]許家璋,段鐘平.實用人工肝及血液凈化操作手冊[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:28-48.

[4]李蘭娟,黃建榮,陳月美,等.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎應用研究[J].中華傳染病雜志,1999,17(4):228-230.

[5]阮清發(fā),鄭全勝,顧沖,等.人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重型肝炎的臨床研究[J].透析與人工器官,2007,18(1):25-27.