快速康復(fù)外科理念在食管癌患者術(shù)前免灌腸的應(yīng)用

鐘就娣 辛明珠 孔麗麗

(中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸科,廣東廣州510060)

快速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)是一種新的外科理念,其實(shí)質(zhì)是以患者為中心,利用現(xiàn)有手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以改良并重新進(jìn)行優(yōu)化、組合,貫穿病人手術(shù)前后的整個(gè)治療過程,采取一系列積極措施促進(jìn)病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、縮短病人住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、節(jié)省住院治療總費(fèi)用而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施[1]。2008年1月～2009年1月,我科運(yùn)用該理念對食管癌患者采用免灌腸的準(zhǔn)備方法,取得了良好的術(shù)后康復(fù)效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2009年1月入住我科擬行食管癌根治術(shù)的病人60例,其中,男40例、女20例;年齡32～60歲,中位年齡52歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)胃鏡或食管鏡檢查取病理活檢確診為食管癌,并且可以行手術(shù)切除,病理類型不限;(2)手術(shù)方式限于氣管插管全麻下食管癌切除加胃食管弓下、弓上吻合或左頸吻合;不包括空腸(結(jié)腸)代食管的患者。將患者隨機(jī)分為觀察組及對照組各30例,兩組患者在年齡、性別、病情、手術(shù)方式等方面差異無顯著意義,具有可比性。

1.2 方法 對照組的患者按食管癌護(hù)理常規(guī),在手術(shù)前一天8 Pm給予0.1%肥皂水500～1 000 ml灌腸1～2次;觀察組術(shù)前免予灌腸。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后均禁食一周左右,常規(guī)停留胃管、胸管、尿管。術(shù)后通過腹部聽診腸鳴音和記錄患者主訴第一次肛門排氣的時(shí)間,觀察兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況;比較患者有無腹痛、腹脹、吻合口瘺、胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS 12.00統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示,行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(表1,2)

表1 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(d±s)

表1 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(d±s)

觀察組 30 2.67±0.80 3.63±0.81對照組 30 3.13±0.86 4.10±0.88 t 2.17 2.13 P＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較n(%)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)灌腸的弊端

3.1.1 灌腸會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理 傳統(tǒng)灌腸方法的原理是使直腸結(jié)腸處于同一平面上,灌入的肥皂水一部分進(jìn)入直腸,一部分進(jìn)入結(jié)腸,當(dāng)灌腸液在直腸積累150～200 ml時(shí),直腸內(nèi)壓力達(dá)到了7.3 kPa,直腸壁感受器發(fā)生強(qiáng)烈興奮,通過神經(jīng)反射產(chǎn)生便意,肛門外擴(kuò)約肌舒張,使灌腸液外流和排便。多數(shù)患者由于對灌腸心存恐懼,引起交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)、心率加快、血壓升高、肌群緊張,被迫中途停止灌腸去排便,結(jié)腸內(nèi)糞便未被完全軟化就被排出,導(dǎo)致灌腸效果不理想,需重復(fù)操作[4],更加重了機(jī)體的不適。

3.1.2 灌入的肥皂水對腸黏膜可產(chǎn)生化學(xué)性刺激,引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而刺激排便,部分敏感的患者會(huì)出現(xiàn)頻繁腹瀉導(dǎo)致虛脫,引起水、電解質(zhì)平衡紊亂。

3.1.3 灌腸時(shí)因肛管的插入及灌腸的壓力,易引起直腸黏膜水腫、損傷以及腸管平滑肌過度收縮引起腹痛,導(dǎo)致術(shù)前睡眠障礙。

3.1.4 灌腸可引起迷走神經(jīng)的刺激,容易造成患者出現(xiàn)心律不齊,嚴(yán)重者有窒息或心跳驟停的危險(xiǎn)。

3.1.5 術(shù)前灌腸干擾了患者腸道的內(nèi)環(huán)境,影響患者正常的胃腸功能,加之胃腸內(nèi)空虛,減慢了腸蠕動(dòng)的速度,導(dǎo)致觀察組與對照組在術(shù)后腸功能恢復(fù)上的顯著差異。觀察組的患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時(shí)間較對照組的要提前(P＜0.05)。

3.1.6 據(jù)報(bào)道[5],21.05%的患者因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫,破壞了小腸功能的穩(wěn)定性,延遲了腸功能恢復(fù)時(shí)間。

3.1.7 患者灌腸后可能導(dǎo)致排便不徹底,尤其是老年患者,由于肛門括約肌松弛及功能減退,容易引起患者全麻后在術(shù)中不自主排便,污染手術(shù)臺,導(dǎo)致手術(shù)無法順利進(jìn)行。因此,可以認(rèn)為對照組的患者并未從灌腸中獲益。

3.2 術(shù)前不灌腸的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 有利于胃腸功能的恢復(fù) 肛門排氣是用來衡量術(shù)后腸道動(dòng)力恢復(fù)的常用指標(biāo)。觀察組在肛門排氣正常后,就可以進(jìn)行術(shù)后的鋇餐檢查,若吻合口無異常即可拔除胃管,開始從流質(zhì)→半流→普食循序漸進(jìn)、少量多餐飲食。從表1可以看出,觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均早于對照組的患者,未因不灌腸而給手術(shù)造成困難和并發(fā)癥。另外,由于患者進(jìn)食早,可促進(jìn)體力盡早恢復(fù),縮短了靜脈營養(yǎng)的時(shí)間。

3.2.2 有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生 觀察組的患者術(shù)前不灌腸還可以保持原有的腸道功能,減少手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后腸功能的及早恢復(fù)。Hevland等薈萃分析結(jié)果表明,腸道準(zhǔn)備對食管癌手術(shù)患者并無益處,卻增加了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)[6]。從表2可以看出,兩組患者的腹脹、腹痛、胃排空障礙、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率可能由于本研究例數(shù)的局限,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義。

3.2.3 有利于提高病人的舒適度 術(shù)前免機(jī)械性灌腸刺激,避免了肛周不適、腹部不適等并發(fā)癥的發(fā)生,故觀察組患者的舒適度明顯高于對照組的患者。

3.2.4 可減少患者因術(shù)前灌腸而引起的焦慮、恐懼等負(fù)性心理,有利于患者以最佳心態(tài)經(jīng)歷手術(shù)。

3.2.5 能維護(hù)患者術(shù)前良好的生理基礎(chǔ),加快患者的術(shù)后康復(fù),從而縮短患者的住院時(shí)間,降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2.6 可減少護(hù)士的護(hù)理工作量及降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),護(hù)士可以有更多時(shí)間對患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。

食管癌手術(shù)患者術(shù)前灌腸作為護(hù)理常規(guī)已沿用數(shù)十年,很少有人質(zhì)疑它的作用和考慮它對患者術(shù)后康復(fù)的影響。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,“快速康復(fù)外科理念”的提出以及對“舒適護(hù)理模式”的重視,灌腸所帶來的各項(xiàng)弊端也日漸顯露。在快速康復(fù)外科中,術(shù)前已不再常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,我們通過對60例食管癌患者術(shù)前灌腸與否的對照分析結(jié)果顯示:食管癌患者術(shù)前免灌腸是可行的,該方法患者易接受、痛苦小、安全有效,同時(shí)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),加快患者康復(fù)并減輕護(hù)士工作量,提高工作效率,可替代常規(guī)術(shù)前灌腸。

參 考 文 獻(xiàn)

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