大容量肺灌洗治療塵肺病療效觀察

陳學信 周宏恩

塵肺病是由于在職業(yè)活動中，長期吸人生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。這種彌漫性的纖維性變化可使肺功能受到損害，嚴重時不僅可使患者喪失勞動能力，而且生存質(zhì)量明顯降低。大容量肺灌洗術(shù)(whloe-lung lavage，WLL)是近20年來逐步發(fā)展成熟的一種治療塵肺病的新技術(shù)［1］。它可消除肺泡腔和細支氣管內(nèi)的粉塵、去除肺泡巨噬細胞及其產(chǎn)生的致炎因子，起到去除病因，改善呼吸功能，緩解癥狀的功效。選擇我院2003年到2006年資料完整的大容量肺灌洗術(shù)治療塵肺的臨床資料55例，隨訪5年，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 55例均為男性。年齡40～55歲，平均48歲。確診為I期塵肺者25例，Ⅱ期20例其中(Ⅱ+9)例。(0+)(可疑塵肺)10例。接塵工齡7～22年，平均17年。脫塵時間0～19年，平均7年。入選標準［2］:①煤工塵肺、矽肺與其他各種無機粉塵所致的塵肺及肺內(nèi)粉塵沉著癥;②肺泡蛋白沉積癥;③難治性下呼吸道感染;④非局限性支氣管擴張癥;⑤支氣管哮喘;⑥非特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化;⑦支氣管異物;⑧肺功能檢查，肺活量(VC)、最大通氣量(MMV)達到預(yù)計值的70%;呼氣流速峰值(PEF)、用力肺活量達25% ～75%的最大流速(FEF25% ～75%)、第1秒時間肺活量(FEF1.0)、彌散功能(DLCO)均達到預(yù)計值的70%;動脈血氧分壓＞9.3 kPa(70 mm Hg);心、肺、腎功能及各項實驗指標均正常。對55歲以上的患者檢查VC、MMV達到預(yù)計值的70%;PEF、FEF25% ～75%、FEF1.0 DLCO均達到預(yù)計值的80%;動脈血氧分壓＞10 kPa(75 mm Hg)。

1.0.2 麻醉處理 患者均采用快速誘導(dǎo)全身靜脈吸入復(fù)合麻醉，艤腔支氣管導(dǎo)管插管。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉藥物依次給藥順序為咪唑安定3～5 mg，地塞米松10 mg，異丙酚1.5 ～2 mg/kg，阿曲庫胺 25 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，面罩給氧3 min后，行左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管，通過呼吸音聽診法、水杯氣泡法、硅膠管探測法及纖維支氣管鏡和氣道壓的觀察分析對雙腔管的定位和分隔滿意后，麻醉維持用異丙酚4～12 ml/(kg·h)持續(xù)泵人給藥，阿曲庫胺和芬太尼間斷給藥，輔助以異氟醚吸入，根據(jù)手術(shù)需要和患者生命體癥調(diào)整麻醉深淺。單肺通氣指標為吸純氧，Vt8～12 ml/kg，頻率12～14次/min，ETCO235～45 mm Hg，氣道壓＜40 cmH2O。雙腔管一側(cè)連接百斯8500麻醉機單肺通氣，另一側(cè)連接灌洗裝置，觀察體征平穩(wěn)后開始肺灌洗。連接DASI 400O多功能心電監(jiān)護儀進行心電監(jiān)護。

1.3 灌洗方法 患者仰臥于手術(shù)臺，采用雙腔支氣管導(dǎo)管(Robershaw管)插管靜脈復(fù)合麻醉，確認雙肺隔離滿意，遂開始灌洗，一般先灌洗病變較重側(cè)肺，灌洗液為37%生理鹽水，先灌注相當于單側(cè)肺功能殘氣量的生理鹽水(成人約1000 ml)，觀察患者反應(yīng)如患者平靜、心電圖、血氧飽和度無明顯變化即可開始反復(fù)灌洗，每次灌入500～1000 ml生理鹽水，然后吸出同量的肺灌洗液(負壓4～5 kPa)于第3、6、9次引流末行加壓通氣，每次最大壓力4 kPa以內(nèi)，灌洗過程反復(fù)進行，以灌洗回收液變?yōu)榍辶翞橹?，一般一?cè)肺灌洗次數(shù)不超過12次。

1.4 氣管導(dǎo)管拔管時機必須達到以下標準 ①意識恢復(fù);②自主呼吸、肌力肌張力恢復(fù);③自主呼吸潮氣量達6～8 ml/kg;④生命體征平穩(wěn)，充分吸出肺內(nèi)殘留液，吸盡痰液后方可拔管。術(shù)后常規(guī)予無創(chuàng)呼吸機支持呼吸4～6 h，并鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽;拔管后6 h，鼓勵患者進食流質(zhì)，但不宜過飽，防止腹脹。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及并發(fā)癥 55例患者雙肺灌洗患者術(shù)后立即感到呼吸通暢，胸悶、胸痛、氣短癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，拔管6 h均能自行活動及進食，術(shù)中有4例患者出現(xiàn)低氧血癥，予加快引流速度及加大肺泡通氣量后，低氧血癥糾正;術(shù)后1例患者出現(xiàn)一過性尿潴留，考慮與麻醉藥物有關(guān)，支氣管痙攣4例，心率失常2例，肺滲血3例。術(shù)后灌洗細胞分類示:見大量巨噬細胞及部分炎細胞。

2.2 灌洗前后及隨訪5年肺功能的變化

表1 灌洗前后肺功能比較(x ± s ，L/min)

3 討論

塵肺為長期吸人大量二氧化硅與其他粉塵所致，一部分長期滯留在細支氣管與肺泡內(nèi)，不斷被肺泡巨噬細胞吞噬，這些粉塵及吞塵的巨噬細胞是主要致病因素。一系列的研究表明［3］，塵肺病變形成后，肺內(nèi)殘留的粉塵還繼續(xù)與肺泡巨噬細胞起作用，這是塵肺患者雖然脫離粉塵作業(yè)但病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展的主要原因。WLL治療機制不是針對肺間質(zhì)纖維化而是針對塵肺患者始終存在于肺部的粉塵和炎性細胞性肺泡炎而采取的治療措施。通過肺間質(zhì)封閉技術(shù)證實:WLL不僅能排出肺泡內(nèi)殘存的粉塵及吞塵巨噬細胞，還能排出肺間質(zhì)內(nèi)沉積的尚未包裹的粉塵及吞塵巨噬細胞。WLL可改善患者的咳嗽、胸痛、胸悶等臨床癥狀，降低肺部炎癥的發(fā)生率，改善了小氣道的通暢程度，降低了氣道阻力，使呼吸阻力的做功減少，提高塵肺患者肺臟的有效氣體交換面積，改善通氣血流比值，最終改善了肺功能。研究表明WLL有延緩塵肺病變升級的作用，對于保護塵肺患者的肺功能，維護其勞動能力，提高生活質(zhì)量具有較好的效果。

麻醉前應(yīng)訪視患者，充分了解病情。考慮各種相關(guān)麻醉手術(shù)中風險，精心準備。麻醉插管選擇只要能通過聲門的盡可能大口徑的左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，這有利于灌洗中可靠管理。雙腔管的插管深度參考170 cm的成年男性，雙腔管前端距門齒29 cm，身高每增減10 cm，插管深度相應(yīng)增減1 cm。全肺灌洗術(shù)麻醉的關(guān)鍵是支氣管導(dǎo)管插管的位置，必須準確無誤［4］，雙肺隔離確實可靠，應(yīng)反復(fù)用呼吸音聽診法，水杯氣泡法，硅膠管探測法及必要時用纖維支氣管，直到對雙腔管的定位和分隔滿意后再開始肺灌洗。宜先灌洗容量較小的左側(cè)肺或順應(yīng)性較差的一側(cè)肺。通氣壓力一般控制在4～5 kPa，肺大皰患者壓力控制在4 kPa以內(nèi)，負壓吸引時硅膠管上作標記掌握吸引管長度，合并肺大皰者負壓吸引壓力＜4 kPa。灌洗中于3、6、9次引流末給予灌洗側(cè)肺通氣。臨床上有報道灌洗側(cè)肺采用與通氣側(cè)肺同步的正壓通氣交替負壓吸引的方法。我們采用的是高頻噴射通氣(HFJV)呼吸模式，此低潮氣量通氣模式既可提供一定的通氣量，又能維持較低的氣道內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓，可防止肺過度膨脹，改善患者氧合功能且對循環(huán)影響較小。

根據(jù)文獻資料［5］和我們的臨床經(jīng)驗，我們認為大容量全肺灌洗療法的適應(yīng)證有:①各級各類塵肺病，包括:矽肺、煤工塵肺、水泥塵肺、電焊工塵肺等各種無機塵肺，年齡一般在60歲以下;②支氣管擴張癥;③肺泡蛋白沉積癥;④肺內(nèi)異物。禁忌證:合并肺結(jié)核、肺大泡、嚴重肺氣腫，氣管支氣管畸形及嚴重的心、肝、腦、腎、血液等疾病，惡性腫瘤等。臨床上要嚴格掌握大容量全肺灌洗療法的適應(yīng)證和禁忌證。

通過對55例塵肺患者的治療觀察，灌洗前后肺功能變化差異有統(tǒng)計學意義，與臨床研究相符。我們體會 WLL治療塵肺病可明顯改善胸悶、氣短癥狀。改善肺功能，是任何藥物不可替代的，病因和對癥同時治療，隨訪5年，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用

［1］陳志遠，張志浩，車審言．大容量全肺灌洗術(shù)．科學技術(shù)出版社，2004:3-14 ．

［2］曹正新，王艷，朱秀萍．全麻下大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病58例療效觀察．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，11(7):1066-1067．

［3］袁揚，黃京慧，馬國宣．大容量肺灌洗治療煤工塵肺肺功能遠期效果的觀察-附90例報告．中國療養(yǎng)醫(yī)學，2009，18(8):677-679．

［4］陳志遠，張志浩，車審青，等．大容量全肺灌洗小治療肺病十二年同顧．中國療養(yǎng)醫(yī)學雜志，2003，12(1):32-34．

［5］吳新，張劬，卓比亞，等．雙肺同期大容量肺灌洗治療塵肺100例．新疆醫(yī)學，2006，36(1):105-107．