絲裂霉素在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中應(yīng)用的體會(huì)

郝艷芳 張社江 蔡愛軍 馬喆

絲裂霉素在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中應(yīng)用的體會(huì)

郝艷芳 張社江 蔡愛軍 馬喆

目的探討絲裂霉素在鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中的應(yīng)用。方法對(duì)50例56眼慢性淚囊炎患者，分為治療組(36眼)和對(duì)照組(20眼)，鼻內(nèi)鏡下實(shí)施鼻腔淚囊吻合術(shù)，治療組局部使用小劑量絲裂霉素，觀察兩組術(shù)后治愈率。結(jié)果治療組治愈率94.44%，對(duì)照組治愈率60.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，χ2=5.826)。結(jié)論在鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)應(yīng)用絲裂霉素能夠提高手術(shù)療效，提高了患者的生活質(zhì)量。

絲裂霉素;慢性淚囊炎;鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)囊吻合術(shù)

慢性淚囊炎是眼科的常見病，多發(fā)病。1904年Toti鼻外進(jìn)路淚囊鼻腔吻合術(shù)，提高了此病的療效，得到廣泛的應(yīng)用。但此術(shù)式操作復(fù)雜，出血多，術(shù)野不清，手術(shù)有一定的難度。1921年Mosher首先采用了鼻內(nèi)進(jìn)路淚囊鼻腔手術(shù)［1］，1980年國(guó)內(nèi)秦永彥亦有報(bào)道［2］。近十年來，由于鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的普及，內(nèi)鏡可以提供很好的鼻內(nèi)可見度，因此得到了廣泛的發(fā)展。絲裂霉素是從頭狀鏈霉菌屬分離出來的一種烷基化抗腫瘤抗生素，細(xì)胞周期非特異性藥物。臨床上常常用于抗癌治療。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷的延伸和進(jìn)步，絲裂霉素在外科手術(shù)中起到了關(guān)鍵的作用。我科在治療慢性淚囊炎的手術(shù)中，介入了絲裂霉素，大大的提高了手術(shù)的療效。2008～2009年對(duì)我科住院50例56眼慢性淚囊炎患者實(shí)施了鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)中介入了絲裂霉素的應(yīng)用，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年11月至2009年11月我科所有的慢性淚囊炎患者，排除術(shù)前淚囊造影淚囊發(fā)育不良或偏小者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例(36)眼，男12例，女18例;年齡20～60歲，平均37.6歲，原發(fā)性22例(28)眼，術(shù)后復(fù)發(fā)8例(8)眼。對(duì)照組20例(20)眼，男6例，女14例;平均19～66歲，平均年齡36.8歲，原發(fā)性14例(14)眼，術(shù)后復(fù)發(fā)6例(6)眼。所有患者術(shù)前鼻竇CT檢查均無鼻竇炎和鼻息肉存在。

1.2 手術(shù)方法 原發(fā)性慢性淚囊炎患者，術(shù)前鼻腔內(nèi)1%丁卡因+0.1%付腎棉片表面麻醉3次，患眼結(jié)膜囊滴入1%丁卡因液表面麻醉3次?；颊咂脚P于手術(shù)臺(tái)上，鼻內(nèi)鏡下2%利多卡因+0.001%付腎局部浸潤(rùn)麻醉患側(cè)鼻腔中鼻甲、鼻腔外側(cè)壁黏膜，在鼻腔外側(cè)壁中鼻甲根部前方切開黏膜成約1.5 cm×1 cm長(zhǎng)方形無黏膜區(qū)，顯露骨性鼻腔側(cè)壁，用小圓骨鑿在此處作一骨窗露出淚囊內(nèi)側(cè)壁，修整骨緣，使骨緣光滑，經(jīng)淚小點(diǎn)插入淚道探子至淚囊，活動(dòng)探子鼻內(nèi)鏡下觀察淚囊活動(dòng)，鐮狀刀在淚囊內(nèi)側(cè)壁作“C”形切口，切成淚囊瓣，翻向前方覆蓋相應(yīng)的骨緣，使淚囊形成一圓窗開向鼻腔，自淚小點(diǎn)慶大霉素、地塞米松液沖洗淚道，鼻內(nèi)鏡下見液體自鼻腔淚囊造瘺口溢出。造瘺口直徑大約5 mm左右，治療組在術(shù)中用含0.5%g/L絲裂霉素的棉片，大小約10 mm×10 mm×1 mm的棉片置于鼻腔造瘺口黏膜上，充分接觸黏膜緣，浸潤(rùn)大約7 min后取出棉片，用250 ml的生理鹽水反復(fù)沖洗鼻腔。自下淚小點(diǎn)插入硅膠擴(kuò)張管經(jīng)造瘺口引出，1號(hào)線將兩端硅膠管固定，自鼻前庭處剪斷，放于鼻腔外側(cè)壁。復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎，已行1次或1次以上鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)患者，鼻黏膜和結(jié)膜表面麻醉滿意后，鼻內(nèi)鏡下2%利多卡因+0.001%付腎鼻腔外側(cè)壁瘢痕周圍浸潤(rùn)麻醉，自淚小點(diǎn)至探針引導(dǎo)下到鼻腔，鼻內(nèi)鏡下窺及探針方位，探針引導(dǎo)下沿鼻腔內(nèi)原有的造瘺口用鉤突刀“工”形切開瘢痕組織，暴露原造瘺口，咬切鉗擴(kuò)大造瘺口，術(shù)中盡量清除瘢痕組織，治療租用含0.5%g/L絲裂霉素的棉片，大小約10 mm×10 mm×1 mm的棉片置于鼻腔造瘺口黏膜上，充分接觸黏膜緣，浸潤(rùn)大約10 min后取出棉片，用250 ml的生理鹽水反復(fù)沖洗鼻腔。自下淚小點(diǎn)插入硅膠擴(kuò)張管經(jīng)造瘺口引出，1號(hào)線將兩端硅膠管固定，自鼻前庭處剪斷，放于鼻腔外側(cè)壁。其他步驟與對(duì)照組相同。兩組患者術(shù)后統(tǒng)一術(shù)后口服激素3 d，抗炎治療1周，1周內(nèi)隔日清理鼻腔內(nèi)血痂和偽膜，抗生素滴眼液點(diǎn)眼、鼻腔內(nèi)激素噴劑治療，術(shù)后3個(gè)月拔出鼻腔內(nèi)擴(kuò)張管。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效及改善:溢淚癥狀消除或輕度溢淚存在，淚道沖洗通暢。鼻內(nèi)鏡檢查:造瘺口黏膜正常，無粘連和瘢痕形成;無效:溢淚存在，淚道沖洗不通。鼻內(nèi)鏡檢查:造瘺口黏膜水腫，粘連，有瘢痕形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效比較情況，見表1。

表1 兩組療效比較(眼)

2.2 療效 50例56眼慢性淚囊炎患者治療組36眼，成功率為(94.44%)，對(duì)照組治愈20眼，成功率為(60.0%)，隨訪1年，無效者鼻內(nèi)鏡下見淚囊窗粘連，局麻下行鼻內(nèi)鏡下淚囊窗粘連分解、擴(kuò)大造口術(shù)，術(shù)中介入絲裂霉素，術(shù)后效果較好。采用χ2檢驗(yàn)，兩組比較χ2=5.826，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后患者定期隨訪年，隨訪率100%。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后鼻腔少量出血，治療組2例，對(duì)照組1例，均在2 d內(nèi)停止。所有患者住院期間復(fù)查血常規(guī)，治療組白細(xì)胞檢查未出現(xiàn)降低，沒有出現(xiàn)絲裂霉素的不良反應(yīng)，均術(shù)后10 d出院。

3 討論

3.1 慢性淚囊炎的治療方法 慢性淚囊炎以溢淚及溢膿為主要癥狀的眼科疾病，極易引起角膜潰瘍，妨礙內(nèi)眼手術(shù)進(jìn)行，是眼科臨床上的常見病和多發(fā)病。目前仍以外部淚囊外鼻腔吻合術(shù)治療為主要方法［3，4］。傳統(tǒng)的眼科手術(shù)因在面部有切口，一直以來許多患者不能接受。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，解決了以上出現(xiàn)的問題。此術(shù)式面部無傷口，取代了縫合傷口所帶來的術(shù)后瘢痕，手術(shù)過程相對(duì)簡(jiǎn)單，視野清晰，出血少，周圍組織損傷小。術(shù)后便于鼻內(nèi)鏡下觀察造瘺口，再次發(fā)生阻塞的可能性小，不影響患者的正常社會(huì)生活。該手術(shù)術(shù)后由于造瘺口肉芽組織增生，瘢痕形成，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。阻止纖維組織增生，是增加手術(shù)遠(yuǎn)期成功率的關(guān)鍵。Allen和Berlin［5］報(bào)道了在20例淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗者，有13例存在鼻黏膜切開出肉芽組織閉塞，3例存在骨切孔到鼻甲或鼻中隔的瘢痕粘連。

絲裂霉素是從頭狀鏈霉菌屬分離出來的一種烷基化抗腫瘤抗生素，細(xì)胞周期非特異性藥物。絲裂霉素對(duì)腫瘤細(xì)胞的G1期、特別是晚G1期及早S期最敏感，在組織中經(jīng)酶活化后，它的作用似雙功能或三功能烷化劑，可與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA合成，對(duì)RNA及蛋白合成也有一定的抑制作用，臨床上經(jīng)常用于抗腫瘤治療中。由于它的作用為破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期DNA復(fù)制，并選擇性抑制核糖核酸合成，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，減少瘢痕形成。

3.2 絲裂霉素的適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn) 該手術(shù)介入了絲裂霉素藥物，用于預(yù)防瘢痕生成。我們?cè)谑中g(shù)適應(yīng)證的選擇上要認(rèn)真的把關(guān)，對(duì)于慢性淚囊炎的患者，術(shù)前患者要進(jìn)行血常規(guī)檢查，同時(shí)進(jìn)行眼科，鼻科常規(guī)檢查:①?zèng)_洗淚道，確定阻塞的位置，下淚點(diǎn)沖洗自下淚點(diǎn)返流者為淚小管阻塞，不易行該術(shù)式;下淚點(diǎn)沖洗自上淚點(diǎn)返流者為淚小管末端阻塞及淚囊炎，適用該術(shù)式;②術(shù)前淚囊造影淚囊發(fā)育不良或偏小者，不易此術(shù)式;③水痘或帶狀皰疹患者禁用;④用藥期間禁用活病毒疫苗接種和避免口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗;⑤孕婦及哺乳期婦女禁用。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，許多醫(yī)院的耳鼻喉科先后開展了鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，該手術(shù)克服了眼科手術(shù)面部切口給患者帶來的生理和心理上的壓力。使眼科手術(shù)有了更高的延伸。由于鼻腔內(nèi)黏膜易粘連，術(shù)后復(fù)查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，所以，保證術(shù)后造瘺口的瘢痕形成，是提高手術(shù)成功的關(guān)鍵，此術(shù)式以逐漸被患者所接受。

為了提高鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，細(xì)致的術(shù)前檢查，熟悉有關(guān)局部解剖，根據(jù)患者病情實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)操作和及時(shí)合理的術(shù)后隨訪是十分重要的。該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于:①術(shù)前術(shù)后均要行血常規(guī)檢查，各項(xiàng)指標(biāo)無明顯異常，對(duì)于血液病患者禁忌此手術(shù);②術(shù)前沖洗淚道，淚道阻塞的位置決定手術(shù)成功和失敗。不能盲目的選擇所有的慢性淚囊炎患者，否則會(huì)越治越差;③術(shù)后要定期的復(fù)查及沖洗淚道，防止粘連，術(shù)后處理旨在及時(shí)術(shù)腔及周圍的分泌物，凝血塊，肉芽及水腫壞死的黏膜，防止造瘺口阻塞，避免鼻腔粘連，造瘺口瘢痕形成;④藥物劑量上的選擇因病不同，對(duì)于原發(fā)性患者，絲裂霉素藥物局部浸潤(rùn)時(shí)間為7 min，對(duì)于復(fù)發(fā)性患者浸潤(rùn)時(shí)間延長(zhǎng)至10 min，既要讓其起到它的藥理作用，用要防止毒副作用。

3.3 絲裂霉素介入治療慢性淚囊炎的意義

3.3.1 減少局部瘢痕形成 近幾年來，人們對(duì)于絲裂霉素的研究取得了較大進(jìn)步，同時(shí)也在積極開展絲裂霉素的應(yīng)用。但是仍然有許多問題亟待解決。絲裂霉素的治療領(lǐng)域不僅僅局限于抗癌治療中，它的作用為破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期DNA復(fù)制，并選擇性抑制核糖核酸合成，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，減少瘢痕形成。Ugurbas等在淚囊鼻腔吻合術(shù)中用0.5%g/L絲裂霉素時(shí)間2.5 min，作用于切開的鼻黏膜周圍后用光鏡及電鏡觀察其組織病理改變，發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞變性，表皮下結(jié)締組織結(jié)構(gòu)疏松，細(xì)胞數(shù)量減少，有效地抑制鼻黏膜成纖維細(xì)胞增殖，從而提高該手術(shù)成功率。

3.3.2 減少術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)改變了傳統(tǒng)的眼科鼻外面部手術(shù)方法，具有不影響美觀，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷小，出血少，視野清楚，可同期處理鼻腔病變等諸多優(yōu)點(diǎn)［6］，被越來越多的患者所接受，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，不僅改進(jìn)了鼻部的一些傳統(tǒng)手術(shù)，而把一些以前從未涉及的領(lǐng)域給以了開發(fā)，如顱腦，顱底及眼部的手術(shù)等，它的優(yōu)點(diǎn)主要是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。我們把絲裂霉素介入到手術(shù)中，由于減少了術(shù)后的瘢痕形成，從而更快的促進(jìn)了傷口的恢復(fù)，選擇好手術(shù)方法既能徹底清除病變保證手術(shù)效果，又盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷利于術(shù)后功能和外觀的恢復(fù)。近幾年來，人們對(duì)于絲裂霉素的研究取得了較大進(jìn)步，同時(shí)也在積極開展絲裂霉素的應(yīng)用。通過我們的不懈努力，絲裂霉素將為治療疾病做出更多的貢獻(xiàn)。

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Application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope

HAO Yan-fang，ZHANG Shejiang，CAI Ai-jun，et al.Handan eye hospital，otorhinolaryngology.Hebei，Handan，056001，China

Objective To approach the application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope.Methods50 patients of chronic dacryocystitis(56 eyes)were divided treatment group(36 eyes)and control group(20 eyes).56 eyes were done surgical operations of nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope.The patients of treatment group were used small dose mitomycin，To observe cure rate in two group after operation.ResultsCure rate of treatment group was 94.44%，cure rate of control group was 60.0%.There was statistical significance in comparison of two group(P ＜0.05，χ2=5.826).ConclusionThe application of mitomycin in nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope can increase curative effect and quality of life of patients.

Mitomycin;Chronic dacryocystitis;Nasal cavity dacryocyst stomy at nasoendoscope

河北省邯鄲市科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):1023108118)

056001河北省邯鄲市眼科醫(yī)院耳鼻咽喉科