腫瘤患者PICC相關(guān)感染因素分析及護理對策

葛利越 葉海瑛 李娟

（江蘇省徐州醫(yī)學院附屬淮安市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 淮安223002）

經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）為患者提供了無痛性的靜脈治療通路，將它用于腫瘤患者的中長期化療，已具有明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應用于臨床。而這些導管在為患者治療提供所必須的靜脈通路的同時，也將病人置于發(fā)生感染等并發(fā)癥的危險當中，包括局部感染、靜脈炎、導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）等，影響患者預后，增加了醫(yī)療費用。本文通過對留置PICC的腫瘤患者的臨床資料分析，探討PICC留置期間相關(guān)感染因素，并改進護理措施后應用于置管護理中，以降低感染率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以我科2007年7月～2009年12月接受PICC置管的腫瘤患者共110例作為研究對象，2007年7月～2008年7月留置PICC患者設為A組（改進前），2008年8月～2009年12月留置PICC患者設為B組（改進后），兩組患者性別、年齡、病情等經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無顯著意義（P＞0.05）。對A組患者的感染情況進行分析，總結(jié)A組感染因素，改進護理措施后應用于B組（表1）。

表1 兩組留置PICC患者一般資料 （例）

1.2 診斷標準

1.2.1 導管病原菌定植（Catheter colonization）導管中心、尖端或接頭處進行定量培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有微生物生長（＞15cfu）[1]。

1.2.2 臨床出口部位感染（Exit－site infection）置管穿刺點2cm以內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，可能伴有其它感染征象或癥狀，如發(fā)熱以及穿刺點溢膿，可有或無伴發(fā)的血流感染[1]。

1.2.3 隧道感染 觸痛、紅腫，插管位置沿隧道式導管皮下走行，不伴血流感染。

1.2.4 導管相關(guān)血流感染（Catheter－related blood stream infection，CRBSI） 留置導管的患者出現(xiàn)菌血癥，至少一次抽取外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果陽性，存在感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒顫、血壓降低）和無明顯的其它血流感染源（除導管外）[3]。

1.3 結(jié)果 對兩組患者的感染情況進行分析，對比組之間的差異有顯著意義（P＜0.01），B組感染發(fā)生率明顯低于A組，感染發(fā)生率（表2）。

表2 兩組留置PICC患者感染情況 （例）

2 留置PICC感染的相關(guān)因素

2.1 與置管操作相關(guān)

2.1.1 操作前對操作區(qū)空氣、地面未做特殊處理，操作者穿普通工作服，削弱了無菌防護屏障。

2.1.2 置管時導管預處理遵循常規(guī)的肝素液沖管。

2.1.3 靜脈的選擇 部分病例選擇頭靜脈，瓣膜較多，增加了反復送管機率，對血管內(nèi)膜造成了機械性損傷。

2.1.4 導管固定 采用3M公司的10cm×12cm的透明敷料，炎熱季節(jié)或出汗多的患者，穿刺點皮膚潮濕。

2.2 與導管移行相關(guān) 帶管期間，外露導管在肘窩處易向血管內(nèi)移行，增加感染風險。

2.3 與患者的軀體狀態(tài)相關(guān) 腫瘤患者化療后白細胞計數(shù)低于4×109／L或處于骨髓抑制期，免疫率下降，感染風險大大增加。

2.4 患者對導管自我維護的掌握程度影響感染率。

3 護理對策

3.1 置管時機的選擇 患者在白細胞下降或骨髓抑制期，感染或潛在感染期，以及確診或疑似導管相關(guān)感染、菌血癥、敗血癥期時，應避免置管。

3.2 導管選擇 我科選用美國巴德三向瓣膜式PICC，這種導管具有防返流的作用，柔韌且生物相容性好，不良反應小。

3.3 置管操作

3.3.1 環(huán)境的預處理 操作前地面用1∶1 000愛爾施消毒液濕拖，自然干燥，紫外線空氣消毒20 min，操作者置管時嚴格無菌操作，使用最大限度的無菌防護屏障（口罩、帽子、無菌手套、無菌衣、更大的無菌巾）。

3.3.2 導管的預處理 我科在傳統(tǒng)的肝素液沖管的基礎上，再用5mg地塞米松稀釋成5～10ml溶液，充分浸泡導管后穿刺置管，有效地預防了機械性靜脈炎的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥細胞，抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學中介物的合成與釋放，從而減輕和防止組織對炎癥的反應，同時還具有抗過敏的作用。

3.3.3 穿刺部位選擇 首選直而粗、瓣膜少的貴要靜脈，次選肘正中靜脈，在肘窩上二橫指穿刺，有效避免肘部伸屈動作時造成的導管移行，降低感染風險。

3.3.4 消毒劑的選擇 我科皮膚消毒采取的是75%酒精消毒3次，安爾碘消毒3次，范圍10cm×10cm，順時針、逆時針交替進行，不脫碘，自然待干，利于碘離子釋放，達到長效消毒的目的。

3.4 導管固定 我科由原來的3M敷料更換為英國施樂輝公司的透氣指數(shù)（Ⅳ）3 000的無菌透明敷料，充分保持穿刺點周圍皮膚清潔干燥。尤其適用于多汗患者以及較高室溫的環(huán)境中，降低了局部感染機率。而導管外露部分加用巴德公司的施樂扣（statlock）固定于前臂，避免導管移行，有效地降低了感染風險。

3.5 無針正壓接頭的應用 我科PICC置管全部采用可來福正壓接頭輸液。輸液前對接頭內(nèi)外緣用安爾碘順時針、逆時針交替消毒2次，封管后同法消毒，再用無菌紗布包裹固定，避免接頭污染?？蓙砀＝宇^7～10d更換?？蓙砀＝宇^既降低了醫(yī)務人員的針刺傷，更重要的是正壓結(jié)構(gòu)與三向瓣膜協(xié)同作用，對于上腔靜脈高壓的患者，也能有效地預防血液返流所致的血栓，降低血栓性靜脈炎的發(fā)生率。

3.6 封管 我科PICC一律采用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，50～100U／ml的肝素液1～2ml封管（血液低凝狀態(tài)患者用生理鹽水封管），如輸注脂肪乳、胃腸高營養(yǎng)液、高糖、化療藥物后，立即用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，預防藥液在導管內(nèi)壁附著、結(jié)晶。肝素溶液中含有具有抗菌活性的防腐劑，同時抑制血栓和纖維蛋白的沉積，破壞了微生物在導管中的定植場所，在預防CRBSI中扮演了重要角色。

3.7 觀察 腫瘤化療后免疫抑制或骨髓抑制的患者需嚴密監(jiān)測體溫、血常規(guī)，觀察穿刺點及置管肢體的上臂圍、隧道的反應，疑似感染時及時進行細菌培養(yǎng)，拔管后做導管尖端細菌培養(yǎng)，明確病原學診斷，總結(jié)經(jīng)驗教訓。

3.8 健康教育 置管患者住院期間，由責任護士換藥，并指導日常生活中的管道維護，如洗澡的保護，詳細講解帶管期間的觀察要點，使患者出院后能正確地自我護理。實行出院病人電話回訪和家庭訪視，解除患者后顧之憂，及時發(fā)現(xiàn)問題給予處理，提高了置管的依從性和安全性。

3.9 感染處理 導管留置期間，如出現(xiàn)局部感染，取局部分泌物培養(yǎng)，用2%碘酊濕敷，配合局部理療。如出現(xiàn)寒顫、高熱，排除其它感染源后，抽取血培養(yǎng)，及時拔管并作導管尖端細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，作好觀察記錄。

4 小結(jié)

PICC作為近年來興起的一種科學、有效的靜脈輸液途徑，不僅減輕了患者反復穿刺的痛苦，更重要的是能減少藥物輸注的不良并發(fā)癥，在臨床已被廣泛選用。對于腫瘤患者，由于置管時間較長，化療藥物刺激性大且化療后機體免疫力下降、骨髓抑制，使導管相關(guān)感染的防治成為導管維護中的主要問題。通過臨床實踐證明，從置管操作及導管維護的多個環(huán)節(jié)入手，加強感染的預防性處理，能有效地降低留置PICC的感染率，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用，從而充分發(fā)揮PICC的優(yōu)勢，使其在臨床得到更安全、更廣泛的應用。

[1]O’Gradu NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter relate infectinos[J].Pediatrics，2002，110（5）：851.

[2]Mermel LA，F(xiàn)arr BM，Scherertz RJ，et al.Guidelines for the management of intravascular catheter－relate infectinos[J].Clin Infect Dis，2001，22（2）：222－242.

[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會.血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南（2007）[J].中華急診醫(yī)學雜志，2008，17（6）：597－605.