胃腸減壓患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策

張麗君 韓滿玲 吳世鳳

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州535000）

胃腸減壓是臨床上常用的一種治療措施，廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)各種疾病的治療[1]。意外拔（脫）管（Unp lanned Extubation，UE）[2]是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。一旦發(fā)生UE，可能對(duì)患者造成損傷，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加費(fèi)用，影響手術(shù)成功，甚至導(dǎo)致死亡。臨床上，胃腸減壓患者UE發(fā)生較為常見，因此，研究胃腸減壓患者UE發(fā)生的臨床特征及對(duì)策有著非常重要的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008年1～12月，我院發(fā)生胃腸減壓UE的患者共62例，其中男46例，女16例，年齡最小6個(gè)月，最大82歲。主要診斷：消化道出血、胃癌、腸癌、腸梗阻、腸套疊、急性胰腺炎、膽管結(jié)石、腹痛待查等。

1.2 方法 查閱住我院胃腸外科、肛腸外科、小兒外科、肝膽外科、消化內(nèi)科有關(guān)胃腸減壓UE發(fā)生登記表，包括：患者年齡、性別、?？?、固定方法、置管與拔（脫）管時(shí)間、拔（脫）管前已采取措施情況，發(fā)生時(shí)患者意識(shí)、活動(dòng)、精神狀態(tài)、發(fā)生原因、有無(wú)陪護(hù)，是否重置管等。

2 結(jié)果

2.1 胃腸減壓管UE的臨床特征

2.1.1 胃腸減壓UE發(fā)生的人群特征情況（表1）

表1 胃腸減壓UE發(fā)生的人群特征

2.1.2 胃腸減壓UE發(fā)生科別分布（表2）

表2 胃腸減壓UE發(fā)生的科別分布

2.1.3 胃腸減壓UE發(fā)生時(shí)間分布（表3）

表3 胃腸減壓UE發(fā)生的時(shí)間分布

2.2 胃腸減壓UE發(fā)生前已采取措施情況

2.2.1 健康宣教落實(shí)情況 62例中除6位意識(shí)障礙患者因無(wú)陪護(hù)而無(wú)法宣教外，56例均已進(jìn)行宣教，但宣教不全18例，占32.14%。

2.2.2 固定方法使用情況 均用膠布固定于鼻尖和臉部上。

2.2.3 拔管時(shí)陪護(hù)是否在場(chǎng) 54例有陪護(hù)，18例無(wú)陪護(hù)，但拔（脫）管時(shí)有9名陪護(hù)暫離開患者，45名陪護(hù)已入睡。無(wú)直接看護(hù)狀態(tài)占51.61%。

2.3 胃腸減壓UE發(fā)生原因（表4）

表4 胃腸減壓UE發(fā)生原因

2.4 胃腸減壓UE造成的后果 3例引起腹脹，經(jīng)用生理鹽水加開塞露低壓灌腸后，腹脹緩解，25例需重置管，重置率為40.32%。

3 對(duì)策

3.1 根據(jù)胃腸減壓患者UE發(fā)生流行特點(diǎn)，采取針對(duì)性措施。

3.1.1 根據(jù)人群分布特征，建議加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理本資料中男性患者占所有UE的74.19%，女性占25.81%，女性患者對(duì)治療的依從性、耐受性要比男性患者好。因此，應(yīng)更多地關(guān)注男性患者。另外還顯示，護(hù)理級(jí)別影響著胃腸減壓UE的發(fā)生，因此應(yīng)加強(qiáng)巡視，周到的護(hù)理可減少UE發(fā)生。此外，清醒和意識(shí)模糊患者也易發(fā)生UE，因此，建議對(duì)清醒患者要了解他們對(duì)置管的感受并加強(qiáng)溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)焦慮、煩躁的表現(xiàn)，并給予相應(yīng)處理。注意意識(shí)模糊患者的管理，必要時(shí)予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及約束。

3.1.2 根據(jù)科室分布特征，建議加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理本調(diào)查顯示，外科系統(tǒng)，特別是胃腸外科及小兒外科是發(fā)生胃腸減壓UE的重點(diǎn)科室，這可能與術(shù)后患者舒適改變、傷口疼痛、留置多條管道、固定不當(dāng)、松脫及健康教育不到位、以及小兒耐受性差、無(wú)自制能力有關(guān)。建議胃腸減壓UE的防范中重點(diǎn)科室應(yīng)做好個(gè)案資料的積累與分析，做好各環(huán)節(jié)管理，對(duì)存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，有助于降低UE的發(fā)生率。

3.1.3 根據(jù)時(shí)間分布特征，建議加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段管理（1）晚間值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)置管患者管道固定的檢查與交接。對(duì)重點(diǎn)患者加強(qiáng)評(píng)估；（2）重點(diǎn)做好交接班時(shí)段胃腸減壓UE防止工作。

3.2 根據(jù)胃腸減壓UE發(fā)生前已采取措施情況與拔管原因，建議采取綜合性預(yù)防措施。

3.2.1 改善初次插管病人溝通技巧，加強(qiáng)宣教，提高患者及家屬的自護(hù)能力 溝通一直被認(rèn)為是有效防止非計(jì)劃性拔管的對(duì)策之一[3]。本調(diào)查顯示，家屬與患者對(duì)管道的自護(hù)能力影響著胃腸減壓UE的發(fā)生，本資料中宣教不全占32.14%，10例患者不能配合而自拔。因此，建議加強(qiáng)與患者及家屬溝通，加強(qiáng)置管前后期間注意事項(xiàng)的宣教和患者及家屬的管道自護(hù)能力，可減少胃腸減壓UE的發(fā)生。可在術(shù)前一天通過護(hù)患交流，讓患者了解所患疾病的知識(shí)，有關(guān)胃腸減壓的作用，可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，告知胃管脫出的嚴(yán)重性，留置胃腸減壓一般時(shí)間和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的配合方法，使患者減輕，甚至消除恐懼緊張心理。指導(dǎo)翻身、坐起及下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不要突然變換體位牽拉胃管，如有膠布粘貼不牢固或胃管脫出等情況，及時(shí)通知護(hù)士給予處理。陪護(hù)需暫時(shí)離開患者時(shí)請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員。針對(duì)小兒不同年齡特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)性化置管前指導(dǎo)，7歲以下重點(diǎn)做好家長(zhǎng)的宣教工作，7歲以上的小兒除做好家長(zhǎng)的宣教外，還應(yīng)對(duì)小兒采取耐心解釋加鼓勵(lì)的方法，讓其能夠完全明白留置胃腸減壓的意義及必要性，自覺防止管道脫出。

3.2.2 正確評(píng)估患者自行拔管的危險(xiǎn)因素 收集患者的一般資料，了解者的病史、性格及情緒，患者對(duì)手術(shù)有關(guān)知識(shí)的理解力和配合情況，評(píng)估患者舒適改變程度，傷口疼痛程度，管道固定、引流情況、耐受程度等，找出可能拔管的危險(xiǎn)因素，制定出有針對(duì)性的預(yù)防措施。記錄患者胃管置入長(zhǎng)度、時(shí)間，對(duì)有拔管傾向的患者做好床邊交班并進(jìn)行妥善處理。經(jīng)常巡視，患兒應(yīng)增加看護(hù)，必要時(shí)可進(jìn)行肢體約束。

3.2.3 改進(jìn)管道材料，改進(jìn)胃管的固定方法，采取有效措施，促進(jìn)舒適感 文獻(xiàn)報(bào)道[4]，舒適改變是發(fā)生UE的主要原因之一。本調(diào)查中患者感覺不舒適自拔占46.77%。因此應(yīng)及時(shí)采取有效措施，促進(jìn)舒適感：（1）選用優(yōu)質(zhì)材料的胃管；（2）麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定，取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適；（3）保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣、積液，以增加病人的舒適度；（4）對(duì)切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；（5）霧化吸入，2次／d，定期從鼻部噴復(fù)方石蠟油潤(rùn)鼻劑減輕鼻咽部刺激癥狀。本調(diào)查有10例胃腸減壓UE是因?yàn)楣潭ㄋ擅撘穑虼?，良好的固定方法可防止脫管，增加患者自行拔管的難度。如將胃管鼻尖、面部膠布交叉固定法改成采用兩打結(jié)三膠布固定法妥善固定胃管，方法是對(duì)折絲線，在近鼻翼處胃管上打一死結(jié)，用一塊膠布（1.5cm×4cm）固定絲線在鼻梁下部，在額中部打另一死結(jié)，用另一塊膠布穿過兩線中間近尾端處固定于額部，用第三塊膠布將兩絲線固定并多粘一半于第二塊膠布上，膠布松動(dòng)及時(shí)更換。此法固定牢固不易脫落，同時(shí)患者感覺較舒適，可降低UE的發(fā)生率。

3.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范胃腸減壓UE發(fā)生的認(rèn)知水平和技巧 將防非計(jì)劃性拔管的課程作為護(hù)理人員上崗和繼續(xù)培訓(xùn)的常規(guī)內(nèi)容，通過系統(tǒng)培訓(xùn)胃腸減壓UE危險(xiǎn)因素和有關(guān)對(duì)策，提高護(hù)理人員對(duì)防范胃腸減壓UE發(fā)生知識(shí)的知曉率和防范技巧。

3.2.5 加強(qiáng)管道護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查和監(jiān)控，提高措施落實(shí)率 專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查和持續(xù)監(jiān)控可保證管道固定、標(biāo)志、宣教、交接、記錄及胃腸減壓UE主動(dòng)上報(bào)等措施，2009年起我院逐步實(shí)行了預(yù)防胃腸減壓UE發(fā)生的上述綜合管理措施，2009年發(fā)生胃腸減壓28例，與2008年度62例相比下降54.84%，2010年第一季度發(fā)生胃腸減壓UE 4例，與2009年同期9例相比，下降55.56%，取得了較好的效果。說明隨著規(guī)范化的管理，胃腸減壓UE的發(fā)生可以逐漸減少。

[1]王淑霞.胃腸減壓適應(yīng)癥不良反應(yīng)護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（5）：401－403.

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