如何看待COMICE研究結(jié)果？

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 劉佩芳

天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

如何看待COMICE研究結(jié)果？

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 劉佩芳

天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

COMICE研究結(jié)果顯示，術(shù)前行和未行MRI檢查的患者再次手術(shù)率分別為18.8%和19.3%，MRI檢查并未明顯降低乳腺癌患者的再次手術(shù)率，而且在經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療資源利用以及患者生活質(zhì)量方面，乳腺M(fèi)RI檢查均未顯示明顯的益處。

目前在我國(guó)對(duì)乳腺癌患者術(shù)前MRI檢查價(jià)值的評(píng)估尚無(wú)如此大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。筆者結(jié)合COMICE研究結(jié)果和我國(guó)實(shí)際情況以及實(shí)際工作體會(huì)就以下幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了探討。

一、關(guān)于COMICE研究中患者的年齡構(gòu)成

該研究中50歲以下的患者占23%(374/1623)，50歲及以上的患者占77%(1249/1623)。正如我們所知，在乳腺影像學(xué)檢查方法中，X線檢查對(duì)乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性直接受乳腺實(shí)質(zhì)類型的影響，對(duì)于脂肪型和少量腺體型乳腺，X線診斷準(zhǔn)確性明顯高于致密型和多量腺體型乳腺，相反乳腺M(fèi)RI檢查對(duì)年輕患者致密型乳腺較X線檢查具有明顯的優(yōu)勢(shì)，而在COMICE研究中絕經(jīng)后患者占大多數(shù)，該年齡組并非乳腺M(fèi)RI檢查特別受益人群。此外，根據(jù)相關(guān)流行病統(tǒng)計(jì)資料，世界不同地區(qū)之間乳腺癌患者年齡與發(fā)病率的關(guān)系也有著顯著差異，45歲以后，中國(guó)、埃及、新加坡等國(guó)家的乳腺癌患者發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)開(kāi)始緩慢下降，而歐美等國(guó)家的乳腺癌患者發(fā)病率卻隨著年齡增長(zhǎng)持續(xù)上升，在我國(guó)近年來(lái)乳腺癌發(fā)病年齡與歐美國(guó)家相比呈年輕化趨勢(shì)，因此，對(duì)于乳腺癌患者術(shù)前MRI檢查的作用，我國(guó)和歐美國(guó)家之間可能存在不同之處。

二、關(guān)于COMICE研究中MRI對(duì)病變檢出或范圍高估導(dǎo)致過(guò)度的全乳切除

其一，該研究結(jié)果顯示術(shù)前行MRI檢查的816例患者中50例因MRI發(fā)現(xiàn)了其他病灶而改變了臨床處理方式，由腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)改為全乳切除，其中35例病理證實(shí)MRI診斷正確，而15例進(jìn)行了過(guò)度的全乳房切除。這一結(jié)果表明了70%的患者受益于術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查，臨床上得到了及時(shí)和正確的治療。因COMICE研究歷時(shí)6年，研究早期可能由于MR引導(dǎo)下活檢裝置尚未應(yīng)用于臨床，而如今這一技術(shù)已得到較廣泛應(yīng)用，如能對(duì)另30%患者M(jìn)RI上發(fā)現(xiàn)的可疑病變(臨床、X線和超聲檢查均陰性)都進(jìn)行MR引導(dǎo)下活檢，可以避免一部分不必要的全乳切除。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、綜合治療水平的提高和乳腺癌患者對(duì)生活質(zhì)量的要求，乳腺癌保乳手術(shù)以其兼顧乳腺癌療效和患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)已成為早期乳腺癌的首選術(shù)式。但對(duì)保乳手術(shù)而言，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其中乳腺內(nèi)無(wú)多灶或多中心病變就是保乳手術(shù)的一個(gè)重要前提。在乳腺影像學(xué)檢查方法中，關(guān)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、X線和超聲三種影像學(xué)檢查方法對(duì)多灶、多中心性乳腺癌診斷準(zhǔn)確性的研究，已有文獻(xiàn)報(bào)道其準(zhǔn)確性分別是85%～100%、13%～66%和38%～79%。由于MRI對(duì)乳腺癌診斷具有的高敏感性即高陰性預(yù)期值，對(duì)一個(gè)陰性乳腺M(fèi)RI檢查結(jié)果，一般具有較大把握排除乳腺癌，但對(duì)于高敏感性相應(yīng)帶來(lái)的假陽(yáng)性結(jié)果，我們認(rèn)為如能行MR引導(dǎo)下組織病理學(xué)檢查，可以避免不必要的過(guò)度治療，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備有MR活檢裝置和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，其診斷結(jié)果可以作為臨床選擇和實(shí)施治療方案的依據(jù)，MRI檢查可為保乳手術(shù)起到保駕護(hù)航的作用。

其二，該研究結(jié)果還顯示MRI對(duì)病變大小和范圍的高估導(dǎo)致了過(guò)度的全乳房切除。這一結(jié)果與已有的MRI對(duì)乳腺癌局部分期的大多數(shù)研究報(bào)道尚存在分歧。相關(guān)研究和我們的臨床實(shí)踐表明，MRI對(duì)乳腺癌特別是對(duì)浸潤(rùn)性較強(qiáng)的乳腺癌(如浸潤(rùn)性小葉癌)范圍的評(píng)估與組織病理學(xué)結(jié)果最為接近，優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法。如對(duì)X線上僅表現(xiàn)為鈣化的導(dǎo)管原位癌(DCIS)或伴廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分的浸潤(rùn)性癌，X線上很難依靠鈣化準(zhǔn)確評(píng)估病變范圍，即使聯(lián)合超聲檢查或進(jìn)行術(shù)前穿刺活檢，也難以保證局部切除范圍充足，而出現(xiàn)手術(shù)切緣反復(fù)陽(yáng)性或保乳手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)等問(wèn)題，對(duì)此，MRI則有助于對(duì)病變范圍的準(zhǔn)確評(píng)估。

另外，COMICE研究結(jié)果表明，術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查發(fā)現(xiàn)了13例對(duì)側(cè)乳腺癌并及時(shí)進(jìn)行了手術(shù)切除，這一結(jié)果也體現(xiàn)了術(shù)前MRI檢查的作用。已有研究表明，隨著MRI在乳腺癌術(shù)前分期中應(yīng)用的增多，在病側(cè)乳腺檢查的同時(shí)，對(duì)側(cè)乳腺癌MRI檢出率為4%～9%。MRI雙側(cè)乳腺成像可及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺病變，使患者有可能在一次手術(shù)中使雙乳病變均可得到治療，既可早期發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)臨床隱匿性乳腺癌改善預(yù)后又能節(jié)省醫(yī)療資源、減輕患者負(fù)擔(dān)。

三、關(guān)于COMICE研究選取的觀察終點(diǎn)及其他局限性

該研究選取的觀察終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次行局部擴(kuò)大切除術(shù)、或行全乳房切除、或初次手術(shù)時(shí)進(jìn)行了過(guò)度的全乳房切除術(shù)患者所占的比例，結(jié)果顯示術(shù)前行和未行MRI檢查的患者再次手術(shù)率大致相等，分別為18.8%和19.3%，MRI檢查并未明顯降低乳腺癌患者的再次手術(shù)率。乳腺癌臨床治療療效中很重要的一方面是對(duì)遠(yuǎn)期療效的評(píng)估，包括同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率、對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率、患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率(總生存率、無(wú)瘤生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率)等。筆者認(rèn)為，該研究以再次手術(shù)率作為觀察終點(diǎn)尚有不完善之處。Fischer等進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于對(duì)乳腺癌患者術(shù)前行MRI檢查價(jià)值評(píng)估的回顧性研究結(jié)果表明，術(shù)前MRI檢查對(duì)保乳手術(shù)患者可降低復(fù)發(fā)率。該研究對(duì)術(shù)前行MRI檢查(n=121)與未行MRI檢查(n=225)兩組乳腺癌患者進(jìn)行了隨訪，兩組患者平均隨訪時(shí)間分別為40.3個(gè)月和41.0個(gè)月，結(jié)果顯示保乳術(shù)前行MRI檢查和未行MRI檢查患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為1.2%和6.8%，對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率分別為1.7%和4%，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，COMICE研究涉及了45個(gè)醫(yī)療中心和多個(gè)學(xué)科包括外科、影像和病理，在某些方面存在著一定的局限性，如外科醫(yī)生是否對(duì)影像結(jié)果有良好的認(rèn)知程度、MRI發(fā)現(xiàn)的病變與手術(shù)局部切除范圍是否有較好的對(duì)應(yīng)性、不同醫(yī)療中心對(duì)腫瘤切緣的標(biāo)準(zhǔn)是否一致，另外在歷時(shí)6年的研究期間技術(shù)設(shè)備、相關(guān)知識(shí)和診斷水平不斷發(fā)展等因素都會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

總之，由于MRI成像技術(shù)具有良好的軟組織分辨率和無(wú)射線輻射特點(diǎn)，對(duì)乳腺檢查具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，并且在某些方面起著X線和超聲檢查不能替代的作用，其在臨床應(yīng)用上已得到了一定的認(rèn)可，近年來(lái)我國(guó)開(kāi)展乳腺M(fèi)RI檢查的臨床和研究工作亦越來(lái)越多。盡管如此，仍然存在許多需要解決的問(wèn)題，目前是否應(yīng)將MRI作為保乳手術(shù)前的常規(guī)檢查尚存在爭(zhēng)議，但就現(xiàn)有的研究結(jié)果，我們認(rèn)為尚不能否定乳腺癌患者術(shù)前MRI檢查的作用。為了使乳

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