中藥預(yù)防腹部手術(shù)后胃癱

陳生貴，黃瓊芳 ，張福鑫，張乙川，李 勁，李金龍

術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指在手術(shù)后出現(xiàn)、以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的一種功能性疾病，其特征為胃排空遲緩。根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為急性和慢性兩種，以急性常見。發(fā)病率7%～41%，恢復(fù)的時(shí)間有時(shí)可達(dá)10周[1]。根據(jù)該病的特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了大手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行中藥提前干預(yù)幫助胃腸功能恢復(fù)的方案，降低了PGS發(fā)生率，于2006年—2009年共觀察781例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

全組共1 537例，預(yù)防組和對(duì)照組分別為781例和756例，其中男380例和354例，女401例和402例，年齡(54.5±13.1）歲和（52.4±14.6）歲。膽道探查術(shù)146例和141例，肝臟手術(shù)115例和109例，胰十二指腸切除術(shù)15例和14例，膽腸吻合術(shù)174例和179例，結(jié)、直腸癌根治術(shù)115例和106例，門脈高壓斷流術(shù)82例和77例，胃癌根治術(shù)121例和115例，胰腸吻合術(shù)13例和15例。手術(shù)時(shí)間(3.1±1.8)h和（3.2±1.5）h。初次手術(shù)586例和563例，多次（2次及以上）手術(shù)195例和193例。涉胃手術(shù)218例和206例，非涉胃手術(shù)563例和550例。兩組經(jīng)t檢驗(yàn)，P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療，預(yù)防組同時(shí)加用中藥治療。常規(guī)治療：術(shù)前置胃管，術(shù)中置空腸營(yíng)養(yǎng)管于Trial韌帶以下超過20 cm處。術(shù)后抗生素、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、維生素、微量元素，營(yíng)養(yǎng)支持采用序貫營(yíng)養(yǎng)支持法，即術(shù)后即行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）。腸道功能恢復(fù)后逐漸過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,EN）。逐漸增加劑量和濃度，漸達(dá)到1 000～1 500 mL/d，濃度20%，營(yíng)養(yǎng)能量按非蛋白熱量142 kJ/(kg·d),氮0.25 g/(kg·d)供給，60歲以上按能量總量80%給予。術(shù)后前3 d按能量總量80%給予，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。生理鹽水250 mL灌腸，2次/d。

PGS[2]治療：精神安慰、鼓勵(lì)、消除焦慮、建立戰(zhàn)勝疾病的信心；2%～3%高滲溫鹽水從胃管注入洗胃，2次/d；胃復(fù)安10 mg肌注，3次/d；嗎叮啉20 mg，或西沙比利5 mg,3次/d，空腸營(yíng)養(yǎng)管注入；紅霉素500 mg/d靜滴。

預(yù)防組：中藥采用復(fù)方大承氣湯加減[3]內(nèi)服,川樸15 g，枳實(shí)9 g，炒萊菔子30 g，桃仁9 g，赤芍15 g，芒硝 1O g(沖服)，生大黃 15 g(后下)，茯苓 12 g，白術(shù)12 g，陳皮10 g，生姜3片。加水500 mL，煎濃成50 mL，半劑經(jīng)胃管注入，夾閉30 min后開放。2次/d。術(shù)后胃內(nèi)無明顯活動(dòng)性出血即開始使用。中藥外敷：小茴香150 g炒黃敷腹部（離開切口）,3次/d，每次15 min。針灸：針刺雙側(cè)太沖、合谷、足三里、曲池穴，2次/d，每次留針30 min。丹參酮40 mg/d加入生理鹽水輸注，胃管及引流管無出血傾向開始。大黃水250 mL灌腸，2次/d。

2.2 觀察指標(biāo) 每日平均胃液引流量，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，置胃管時(shí)間，PGS率（分成涉胃手術(shù)和非涉胃手術(shù)，初次手術(shù)和多次手術(shù)），PGS恢復(fù)時(shí)間（分成涉胃手術(shù)和非涉胃手術(shù)，初次手術(shù)和多次手術(shù)）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組病例手術(shù)后恢復(fù)情況和PGS發(fā)生率比較見表1，PGS恢復(fù)情況見表2。

表1 兩組病例手術(shù)后恢復(fù)情況和PGS發(fā)生率比較(±s)

表1 兩組病例手術(shù)后恢復(fù)情況和PGS發(fā)生率比較(±s)

注：與對(duì)照組比，*P<0.05，**P<0.01；與涉胃手術(shù)PGS率比，△P<0.05，△△P<0.01；與初次手術(shù)PGS率比，#P<0.05，##P<0.01

PGS率（%）多次手術(shù)4.1(8/195)##11.4（22/193）組別預(yù)防組對(duì)照組n 781 756胃液引流量（mL）175±75**246±83置胃管時(shí)間（d）5.2±1.2*10.2±1.6腸鳴恢復(fù)時(shí)間(d）4.2±1.5*9.4±1.3涉胃手術(shù)4.3(9/218)△△11.2（23/206）非涉胃手術(shù)2.6(15/563)△5.1（28/550）初次手術(shù)2.7(16/586)#5.2（29/563）

表2 兩組病例PGS恢復(fù)時(shí)間(±s)

表2 兩組病例PGS恢復(fù)時(shí)間(±s)

注：與對(duì)照組比，*P<0.05，**P<0.01

組別預(yù)防組對(duì)照組n 24 24涉胃手術(shù)恢復(fù)（d）14.3±3.4**42.2±3.6非涉胃手術(shù)恢復(fù)（d）12.2±3.5*31.4±4.6初次手術(shù)恢復(fù)（d）17.2±2.9*28.3±3.2多次手術(shù)恢復(fù)（d）16.4±3.1**44.3±3.7

4 討論

PGS的發(fā)生與手術(shù)方式和次數(shù)有關(guān)，涉胃手術(shù)顯著高于非涉胃手術(shù)(P<0.01)，多次手術(shù)顯著高于初次手術(shù)(P<0.01)?？赡芘c胃直接受創(chuàng)傷，殘胃神經(jīng)、血管受損及炎癥水腫刺激有關(guān)，多次手術(shù)胃創(chuàng)傷面積更大，刺激更強(qiáng)烈，手術(shù)操作引起腸黏膜通透性增加，導(dǎo)致內(nèi)源性細(xì)菌毒素進(jìn)入腸壁，與炎癥因子協(xié)同作用。Cajal間質(zhì)細(xì)胞(intersitital cell of Cajal，ICC)作為胃電活動(dòng)的起搏細(xì)胞和介導(dǎo)神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞，起著調(diào)控胃腸道動(dòng)力的作用。在PGS患者中，發(fā)現(xiàn)ICC數(shù)量減少和結(jié)構(gòu)萎縮、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能下降[4]。

中醫(yī)認(rèn)為，胃術(shù)后脾胃受損、脾失促運(yùn)、胃失和降，加之脈絡(luò)損傷、氣滯血淤、中焦受阻、腑氣不通，以致出現(xiàn)腹部脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、便秘等癥狀。治療原則是“以通為用”。本組資料PGS率涉胃手術(shù)預(yù)防組和對(duì)照組分別是4.3%和11.2%,P<0.01；非涉胃手術(shù)2.6%和5.1%,P<0.05；多次手術(shù)4.1%和11.4%,P<0.01；初次手術(shù)2.7%和5.2%,P<0.05。均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中醫(yī)藥能減少大手術(shù)后PGS率，從而預(yù)防PGS。可能的機(jī)制是[5]，復(fù)方大承氣湯行氣活血、燥濕消痰、潤(rùn)腸通便，通里攻下；針刺雙側(cè)太沖、合谷、足三里、曲池穴，能健脾和胃，調(diào)理氣機(jī)，可對(duì)胃腸平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用；小茴香外敷行氣通便；丹參酮活血化瘀；大黃水灌腸，加強(qiáng)大承氣湯通里攻下的功效，并協(xié)同作用加快腸道功能恢復(fù)，減少了日均胃液引流量（P<0.01），縮短腸鳴恢復(fù)時(shí)間和置胃管時(shí)間（P<0.05），減少PGS的發(fā)生率，并對(duì)已經(jīng)發(fā)生的PGS起到提前治療的作用，縮短PGS恢復(fù)時(shí)間涉胃手術(shù)和多次手術(shù)（P<0.01），非涉胃手術(shù)和初次手術(shù)（P<0.05）。因此，腹部大手術(shù)后早期應(yīng)用中醫(yī)藥通過加速腸道功能恢復(fù)能減少PGS率從而起到預(yù)防作用，并對(duì)已經(jīng)形成的PGS起到早期治療作用，能縮短治療時(shí)間，且方法簡(jiǎn)單。

[1]秦新裕，劉鳳林.術(shù)后胃癱綜合征的發(fā)病機(jī)制和治療[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2006，5(1)：13．

[2]劉鳳林.術(shù)后胃癱綜合征的診斷和處理[J].腹部外科,2008,21(4):216.

[3]董科，李波.手術(shù)后胃癱綜合征[J]．腹部外科，2004，17(4)：254．

[4]Jameson F，Ivan D，Zhi yue L，et al.Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findings[J]．J Gastroente mL Surg，2005，9(1)：102．

[5]方勇.綜合療法治療術(shù)后功能性胃排空障礙[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,3(32):367.