淺晰蛙型位片與股骨頭缺血性壞死的診斷率

楊長彥

1 材料與方法

1.1 材料

在臨床實(shí)踐中，大安市中醫(yī)院放射線科搜集了大量患者的資料，對男性有大量飲酒、酗酒、吸煙史，女性長期勞動和外傷史及大量激素治療史，根據(jù)臨床癥狀懷疑有股骨頭缺血性壞死的患者，在拍攝骨盆正位的同時加拍蛙型位片進(jìn)行觀察和比較。

1.2 方法

①按照體位：患者仰臥于攝影臺上，身體正中面對臺面或暗合中線骨關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外旋兩側(cè)足心相對與臺面形成30°夾角，髖關(guān)節(jié)對準(zhǔn)暗合中線。②中心線：對準(zhǔn)兩側(cè)腹股溝中部聯(lián)線中點(diǎn)，恥骨聯(lián)合上方約3cm處垂直射入膠片。③顯示部位：兩側(cè)髖臼正位和兩側(cè)股骨上部及股骨頭頸的側(cè)位像。④要求：投照位置及中心線遵照上述投照技術(shù)只要求陪護(hù)兩手壓住患者雙膝關(guān)節(jié)盡量靠近臺面，避免患者晃動產(chǎn)生偽影（用下慮線器）這樣效果更加清晰。

2 結(jié) 果

在臨床診斷中，單純的拍攝髖關(guān)節(jié)正位診斷股骨頭缺血性壞死率約30%，加照拍攝蛙型位片后診斷率增加到70%～80%以上，尤對早期股骨頭缺血性壞死診斷更加適用，臨床適用價值更高。

附2個病例及X線照片加以闡述：

2.1 病例1

患者男性，46歲，住大安臨江街三委五組，有大量飲酒及吸煙史，2010年5月份就診于大安市中醫(yī)院理療科：口述腰痛，臀大肌痛髖關(guān)節(jié)活動受限，行腰椎牽引、針灸，按摩2周后不見好轉(zhuǎn)，醫(yī)師想到股骨頭壞死的可能性引起，到大安市中醫(yī)院放射線科就診，拍攝骨盆正位片及蛙型位片，正位片顯示：右側(cè)股骨頭內(nèi)模糊不清的骨密度減低影頭外形及骨皮質(zhì)正常，左側(cè)股骨頭未見明顯異常X線改變。蛙型位片顯示：右側(cè)股骨頭內(nèi)無壓區(qū)及外無壓區(qū)較大的囊狀透光區(qū)，受壓區(qū)及股骨頭下方多發(fā)小囊狀透光區(qū)影，左側(cè)股骨頭外無壓區(qū)囊狀透光區(qū)，雙側(cè)股骨頭外型及髖關(guān)節(jié)間隙正常，X線診斷為雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。CT掃描顯示：股骨頭內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)囊狀透光區(qū)影，以右側(cè)為明顯診斷同上訴（圖1和圖2）。

圖1

圖2

2.2 病例2

患者女性，39歲，住大安聯(lián)合鄉(xiāng)長發(fā)村。多年勞動外傷形成髖關(guān)節(jié)活動障礙，臀大肌疼痛，輕微跛行，拍攝骨盆正位片及蛙型位片。正位片顯示：右側(cè)股骨頭內(nèi)骨小粱顯示不清、紊亂，隱約可見骨密度減少影，股骨頭受壓區(qū)骨皮質(zhì)不甚規(guī)格光滑，左側(cè)股骨頭內(nèi)有小的圓形骨密度減低影，股骨頭受壓區(qū)骨密度減低影。蛙型位片顯示：左側(cè)股骨頭多發(fā)囊狀透光區(qū)影，股骨頭受壓區(qū)塌陷骨質(zhì)碎裂，右側(cè)股骨頭內(nèi)多發(fā)囊狀透光區(qū)影，股骨頭外型不堪規(guī)整圓滑，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙正常，X線診斷為雙側(cè)股骨頭缺血性壞死（圖3和圖4）。

圖3

圖4

3 討 論

3.1 股骨頭缺血性壞死又稱股骨頭無菌性壞死，是臨床上一種常見病。是由于股骨頭部分或全部缺血導(dǎo)致壞死，病理改變主要為骨質(zhì)壞死吸收新骨形成及繼發(fā)退型性關(guān)節(jié)病，病因不詳，誘因?yàn)榇罅繎?yīng)用激素治療、酗酒、髖關(guān)節(jié)外傷史、血液病及家族遺傳因素有關(guān)。本病多發(fā)于男性，女性少見。雙側(cè)多于單側(cè)占78%以上，30～60歲占76.8%[1]。

3.2 X線是檢查、診斷、確定病期的主要手段，由于不能及時準(zhǔn)確的診斷、治療、致使患者造成疾病進(jìn)一步發(fā)展及致殘，近期本病成有明顯增多的趨勢，因此診斷和確診本病是我們X線工作者最重要的責(zé)任之一。

3.3 臨床主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限跛行，晚期逐漸加重同時還可出現(xiàn)肢體短縮、肌肉萎縮和屈曲內(nèi)收畸形等[2]。

3.4 根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)分為五期：Ⅰ期有髖關(guān)節(jié)疼痛，X線平片無明顯異常改變；Ⅱ期股骨頭內(nèi)有增生硬化和（或）大小不等的透光區(qū)可分布于整個股骨頭，也可局限在股骨頭前上部分；Ⅲ期股骨頭下皮質(zhì)骨折形成新月形透亮影，即“新月征”；Ⅳ期股骨頭變型，股骨頭內(nèi)增生硬化及透光區(qū)混合存在，關(guān)節(jié)間隙尚正常；Ⅴ期除上述改變外，有關(guān)節(jié)間隙狹窄、繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退行性改變。Ⅰ、Ⅱ?qū)儆谠缙?，此期患者能夠及時診斷、治療，防止缺血性壞死進(jìn)一步發(fā)展，股骨頭變型至關(guān)重要。Ⅲ期以后屬于晚期[2]。

3.5 X線及CT顯示股骨頭正常及缺血性壞死表現(xiàn)，股骨頭頸按負(fù)擔(dān)重量之情況可劃分為三區(qū)：①受壓區(qū)；②內(nèi)無壓區(qū)；③外無壓區(qū)[3]。正常股骨頭外型光滑完整，股骨頭中央骨小粱稍粗，向周圍呈放射狀或偽足樣分支排列，骨小粱由粗逐漸變細(xì)延伸至股骨頭表面，稱星云征，早期股骨頭缺血性壞死，股骨頭外型完整無碎裂“星云征”變形和部分消失，股骨頭內(nèi)部可有點(diǎn)片狀密度增高影或不規(guī)則條狀致密增生，骨小粱粗大呈較多的叢狀改變或骨小粱班片狀相互融合。中晚期股骨頭碎裂變形，碎骨片間骨質(zhì)吸收呈形態(tài)不整，大小不等的囊狀底密度骨破壞死區(qū)“星云征”進(jìn)一步變形或消失，叢狀影出現(xiàn)和骨小粱融合可遍及整個股骨頭，正常骨結(jié)構(gòu)消失代之班狀骨質(zhì)增生硬化。骨性關(guān)節(jié)面塌陷，其下方出現(xiàn)透亮帶[2]。

3.6 體會

CT對本病的診斷率較高由于費(fèi)較高，患者初期檢查不接受CT加之不少縣鄉(xiāng)級醫(yī)院又多無此醫(yī)療設(shè)備，故多以拍攝X線片為診斷手段，以往多拍攝雙側(cè)股骨頭及髖關(guān)節(jié)前后位片進(jìn)行診斷，因此位置有一定的局限性及片面性，僅能從一面觀察股骨頭的骨小粱骨皮質(zhì)的改變，較片面性，故失誤診斷率及漏診率也較高，最近大安市中醫(yī)院結(jié)合臨床實(shí)際，采取了在拍攝股骨頭及髖關(guān)節(jié)前后位片的同時又增加了拍攝蛙型位片，這樣又增加了對股骨頭的側(cè)位骨小粱、骨皮質(zhì)及股骨頭外型的觀察及其X線改變，從而彌補(bǔ)了一個位置觀察不足的缺欠和漏誤診概率，也大大的提高我們對此病的診斷率，由原來的30%增加到70%～80%以上，隨著CR及DR進(jìn)入臨床應(yīng)用診斷率將會更加增高，由此可見筆者認(rèn)為蛙型位片在診斷股骨頭缺血性壞死上是不可缺少的位置。

[1]孟代黃.X線投照技術(shù)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1981:87.

[2]吳振華,郭啟勇.影像診斷報告書寫技巧[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:76-181.

[3]上海第一醫(yī)學(xué)院《X線診斷學(xué)》編寫組.X線診斷學(xué).第二冊[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1978:606.