小兒下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析

唐政華

目前由各種病原微生物所致的感染性疾病仍是影響人類健康和生命的重要疾病，而病原菌感染也是小兒呼吸系統(tǒng)感染的一個(gè)重要因素，加之部分抗生素使用不規(guī)范，使得感染的病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)，尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）菌、產(chǎn)AmpC酶菌明顯高于成人[1]。為了了解小兒下呼吸道感染病原菌分布規(guī)律及其耐藥性變化，為臨床合理用藥提供依據(jù)。本文對(duì)近年來(lái)益陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的下呼吸道感染患兒的痰培養(yǎng)病原菌及藥敏情況進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年5月在益陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科治療的下呼吸道感染患兒2175例，其中男1082例，女1093例，年齡1d～14歲，平均2.28歲。采用一次性吸痰器，從鼻孔進(jìn)入抽取鼻咽下部的痰，新生兒的痰標(biāo)本由專人采集其咽拭子送檢。患者的痰標(biāo)本連續(xù)2d送樣，不合格的標(biāo)本要求重新送檢。

1.2 分離鑒定細(xì)菌

菌種的分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，所有菌株鑒定采用天地人微生物分析系統(tǒng)鑒定至種。

1.3 藥敏試驗(yàn)

采用天地人微生物分析系統(tǒng)相配套的藥敏試驗(yàn)卡測(cè)試。

1.4 質(zhì)量控制

采用大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC27853對(duì)所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗菌藥物紙片進(jìn)行質(zhì)量控制，結(jié)果均符合預(yù)期的結(jié)果和美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLs）頒布的藥敏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

細(xì)菌菌譜及耐藥性分析應(yīng)用WHONET5.3軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 菌株種類及分布

2175份痰液中分離出病原菌698株（32.09%），其中革蘭陰性桿菌490株（70.20%），主要為肺炎克雷伯菌145株（20.77%），大腸埃希菌138株（19.77%）和銅綠假單胞菌68株（9.46%）；革蘭陽(yáng)性球菌158株（22.64%），主要為金黃色葡萄球菌54株（7.74%）和表皮葡萄球菌51株（7.31%）；真菌50株（7.16%）。145株肺炎克雷伯菌中ESBLs陽(yáng)性菌35株，占24.14%；138株大腸埃希菌中ESBLs陽(yáng)性菌30株，占21.74%；54株金黃色葡萄球菌檢出MRSA 8株，占14.81%；81株凝固酶陰性葡萄球菌檢出MRCNS 13株，占16.05%，見表1。

表1 下呼吸道感染患兒的病原菌種類及構(gòu)成比

2.2 幾種主要細(xì)菌的耐藥率

見表2、表3。

表2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

在小兒下呼吸道感染中，細(xì)菌感染占了很大的比例。從表1可以看出，2008年1月至2010年5月從下呼吸道感染患兒2175份痰標(biāo)本中培養(yǎng)出的病原菌為698株，陽(yáng)性率為32.09%。其中革蘭陰性桿菌占70.20%，主要以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，二者合計(jì)占40.54%，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[2]符合，革蘭陽(yáng)性球菌占22.64%，以金黃色葡萄球菌（7.74%）和表皮葡萄球菌（7.31%）為主，而肺炎鏈球菌只占1.15%，低于其他報(bào)道[3]，真菌感染率占7.16%低于革蘭陽(yáng)性球菌感染率，這與相關(guān)報(bào)道[4]有所區(qū)別。說(shuō)明病原學(xué)分布具有區(qū)域性分布差異。

表3顯示，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌除了對(duì)氨芐西林有較強(qiáng)的耐藥性（89%以上）外，對(duì)頭孢類抗菌藥物也產(chǎn)生了不同程度的耐藥。其原因可能是部分致病菌產(chǎn)生了ESBLS有關(guān)。ESBLs最早發(fā)現(xiàn)由克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，由質(zhì)粒介導(dǎo)，從TEM-1，TEM-2和SHV-1的1個(gè)或數(shù)個(gè)氨基酸突變而來(lái)[5]。此類酶可有效水解青霉素類和第一、二、三代頭孢菌素，部分ESBLs可水解第四代頭孢菌素，但對(duì)碳青霉烯類藥物敏感，通常也對(duì)酶抑制劑敏感。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產(chǎn)生ESBLs的最常見菌[6]。本組結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBLS分別為24.14%和21.74%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相似。此外，這兩種細(xì)菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率達(dá)50%以上，而對(duì)美洛培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、呋喃妥因、左氟沙星等耐藥性較低，顯示碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥對(duì)腸科桿菌有良好的抗菌活性。另一原因可能與其對(duì)骨骼的毒副作用、腎毒性、耳毒性而在兒科應(yīng)用很少有關(guān)。本組資料中非發(fā)酵菌占相當(dāng)比例。除美洛培南外，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物都有不同程度的耐藥，其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，是多方面的，耐藥機(jī)制包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、胞質(zhì)膜通透性改變、主動(dòng)外排機(jī)制、產(chǎn)生誘導(dǎo)修飾、抗生素靶位改變、耐藥基因傳播，以及生物被膜形成等[7,8]。有調(diào)查[9]對(duì)耐藥率和用藥頻度做相關(guān)性分析，其中頭孢他定和左氧氟沙星用藥頻度與耐藥率的變化有顯著相關(guān)性（P＜0.01），且使用頭孢他定的用藥頻度與頭孢哌酮、左氧氟沙星、美洛培南有不同程度的相關(guān)性。本組下呼吸道分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)復(fù)方新諾明、氨曲南、頭孢唑啉和頭孢曲松的耐藥率達(dá)50%以上，而對(duì)慶大霉素、阿米卡星、呋喃妥因耐藥率低是因?yàn)檫@類藥在兒科極少用有關(guān)。另外，陰溝腸桿菌的分離率雖然不高（5.44%），但存在相當(dāng)高的耐藥性，除碳青霉烯類，多數(shù)耐藥率達(dá)50%以上。這主要是由于陰溝腸桿菌為誘導(dǎo)型頭孢菌酶的細(xì)菌，部分菌株產(chǎn)生ESBLS給治療帶來(lái)困難。此外，流感嗜血桿菌在本組標(biāo)本中未檢出，可能與此菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高，對(duì)培養(yǎng)基的要求高，抗菌藥的使用及地區(qū)差異等原因有關(guān)，有待進(jìn)一步探討?？傊?，對(duì)于革蘭陰性菌感染美洛培南是較好的選擇。

葡萄球菌是引起臨床化膿性感染的常見致病菌，毒力強(qiáng)，常可引起呼吸道感染、敗血癥和各種皮膚感染[10]。葡萄球菌對(duì)青霉素及紅霉素等已產(chǎn)生高度耐藥，對(duì)美洛培南敏感性較好，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株。耐甲氧西林葡萄球菌菌株除對(duì)青霉素和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥外，由于其可通過改變藥物作用靶位、產(chǎn)生修飾酶、降低膜通透性等機(jī)制，對(duì)氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類及喹諾酮類等可產(chǎn)生不同程度的耐藥。因此，萬(wàn)古霉素是目前治療MRS的惟一療效肯定的藥物。萬(wàn)古霉素為糖肽類抗菌藥物，抗菌作用強(qiáng)，最初用苦味酸沉淀法生產(chǎn)的萬(wàn)古霉素雜質(zhì)多，毒副作用大，目前用高效液相層析技術(shù)分離提純，純度＞95%，極少發(fā)生不良反應(yīng)，其安全性也被益陽(yáng)市中心醫(yī)院臨床證實(shí)。肺炎鏈球菌的檢出率僅為1.15%，可能與該菌對(duì)培養(yǎng)基的要求高，而產(chǎn)生漏檢有關(guān)。深部真菌的感染率在本次調(diào)查中占7.16%，主要為白色念珠菌，調(diào)查病史，深部真菌感染均為長(zhǎng)期大量使用三代頭孢菌素或美洛培南而出現(xiàn)。

細(xì)菌的多重耐藥性給臨床治療帶來(lái)了很大的困難，加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理已迫在眉睫，兒科應(yīng)和細(xì)菌室加強(qiáng)聯(lián)系，掌握細(xì)菌的耐藥機(jī)制及變遷，在治療上應(yīng)根據(jù)藥敏正確合理的使用抗生素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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