Satoyoshi綜合征并發(fā)胃腸道穿孔死亡1例并文獻復(fù)習(xí)

黃玉紅，姜敏，孫明軍，傅寶玉

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

Satoyoshi綜合征是以進行性發(fā)作性疼痛性肌肉痙攣、毛發(fā)脫落、腹瀉為主要特征的一種全身性疾病。該病于1967年首先由日本學(xué)者Satoyoshi和Yamada 報告［1］，1978 年正式命名為 Satoyoshi綜合征。迄今為止，全世界報道僅62例，國內(nèi)報道10例?，F(xiàn)報道我院收治的首例Satoyoshi綜合征病例，也是世界上第1例并發(fā)胃腸道穿孔死亡的病例，并結(jié)合文獻進行綜述。

1 臨床資料

患者，女，32歲，未婚，身高1.57 m，體質(zhì)量20 kg。因腹瀉、發(fā)作性疼痛性肌肉痙攣、脫毛17年，加重伴腹痛4 d，于2008年5月22日入院。1991年始，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，2～3次/d，為黃色稀便或水樣便，無黏液及血，無發(fā)熱及里急后重，不伴腹痛，多于著涼、勞累或情緒不好時加重，服用一般治療腸炎藥物無明顯療效，多年來癥狀時輕時重，無明顯逐漸加重趨勢。發(fā)病初即有陣發(fā)性手指疼痛性肌肉痙攣，單側(cè)或雙側(cè)對稱性發(fā)作，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自行好轉(zhuǎn)，1996年始出現(xiàn)陣發(fā)性雙側(cè)下肢和/或上肢疼痛性肌肉痙攣，可見肌肉隆起，約0.5～6 h可自行緩解，1999年始出現(xiàn)陣發(fā)性全身疼痛性肌肉痙攣，發(fā)作時全身肌肉僵直、牙關(guān)緊閉，靜推葡萄糖酸鈣可緩解。起病后發(fā)現(xiàn)眉毛、睫毛、頭發(fā)及其他部位體毛逐漸脫落。2007年11月在北京協(xié)和醫(yī)院確診為Satoyoshi綜合征，此后服用醋酸潑尼松片30 mg/d，疼痛性肌肉痙攣及腹瀉明顯緩解。入我院前4 d無明顯誘因腹瀉加重，5～6次/d，性狀同前，伴腹痛，為全腹持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，以左上腹為重，不伴嘔吐及發(fā)熱。1991年發(fā)病以來食欲不振，睡眠欠佳，身高無增長，近2年體質(zhì)量減輕約10 kg。

月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，最初1年每月1次，量少、無痛經(jīng)，以后月經(jīng)周期逐漸延長，每5～6個月1次，末次月經(jīng)為5年前。

家族史：家族中無類似疾病患者，父母及1個姐姐身體均健康，身高分別為1.82 m、1.64 m和1.68 m。

體格檢查：體溫36.9℃，脈搏104次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mmHg，神志清醒，智力正常，極度消瘦，惡病質(zhì)。頭發(fā)稀疏，只有少量黃色1 cm左右軟發(fā)，眉毛稀疏，無腋毛及陰毛。甲狀腺正常。胸部肌肉萎縮，肋間隙內(nèi)陷。肺部查體未見異常。心率120～150次/min。腹部略膨隆，腹軟，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為重，局部腹膜輕度叩痛，腸鳴音弱，每3 min可聞及1～2次。眼底和腦神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。四肢肌力Ⅲ級，伴有不同程度的肌肉萎縮，感覺檢查未見異常。雙側(cè)腱反射對稱存在，未引出病理反射。雙乳Ⅳ期，陰毛Ⅰ期。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞18.9×109/L，粒細胞比率86.24%，血紅蛋白109g/L，余正常。便常規(guī)：白細胞 0～2/HP，潛血（±）。肝功、白蛋白 22.8 g/L，余均正常。血清鉀2.33 mmol/L。腎功、心肌酶、血清鈣、自身免疫抗體、甲狀腺功能均正常，性激素水平略低，腫瘤標(biāo)志物陰性。骨髓象：反應(yīng)性增生性骨髓象。婦科彩超：子宮體偏小，雙側(cè)卵巢未見異常。頭CT未見異常。胃鏡（北京協(xié)和醫(yī)院，2007年11月）：慢性萎縮性胃炎、胃潴留、十二指腸炎伴炎性息肉及瘢痕形成。胃底、體部黏膜明顯斑片狀充血，黏膜變薄，胃角光滑，蠕動好。十二指腸球腔輕度變形，球腔黏膜輕度充血，可見不規(guī)則白色瘢痕。球降部黏膜明顯充血，散在不規(guī)則白色線性瘢痕，可見1枚0.5 cm×0.2 cm的息肉樣隆起。十二指腸降部有狹窄。結(jié)腸鏡（北京協(xié)和醫(yī)院，2007年11月）：回腸末端及全部大腸黏膜水腫、變薄、粗糙，有廣泛散在分布的直徑0.3 cm的半球狀小息肉，并有散在分布紅斑。病理：胃體黏膜輕度慢性萎縮性胃炎，小腸黏膜慢性炎癥，大腸黏膜慢性炎癥，固有層纖維組織增生，回盲部結(jié)腸黏膜慢性炎癥，固有層纖維組織輕度增生。腹部CT：胃腸道穿孔。

2 結(jié)果

入院后初步診斷為Satoyoshi綜合征，合并胃腸道穿孔，給予禁食水、胃腸減壓、對癥靜脈營養(yǎng)等一般治療，靜脈滴注美羅培南1.0 g，1次/8 h，甲潑尼龍40 mg，1 次/d，人免疫球蛋白 10 g，1 次/d。請外科會診，因入院前立位腹平片腹腔內(nèi)僅見少量游離氣體（圖1），考慮穿孔較小或慢性穿孔可能性大，加之身體狀態(tài)極差及經(jīng)濟困難，外科會診認(rèn)為暫不適合手術(shù)治療，患者及家屬堅決要求內(nèi)科保守治療，但經(jīng)系統(tǒng)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，7 d后查腹部CT，于腹腔內(nèi)見大量游離氣體及腹腔積液（圖2），再次請外科會診，患者及家屬仍堅持內(nèi)科保守治療，半月后體溫升高達40℃，腹痛、腹脹逐漸加重，且出現(xiàn)胸、腹壁皮下氣腫，末梢血白細胞高達42.2×109/L，中性粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒，因經(jīng)濟困難，停用人免疫球蛋白靜脈滴注，病情逐日加重，最后因感染中毒性休克死亡。

3 討論

Satoyoshi綜合征是一種罕見病，1967年首先由日本學(xué)者 Satoyoshi和 Yamada報告［1］，1978年正式命名為Satoyoshi綜合征［2］。全世界報道僅62例，所見報道中，大部分為日本人，我國從1985年始至今有 10 例報道［3～8］，美國 4 例［9］，印度 2 例［10，11］，智利、墨西哥、俄羅斯、德國、荷蘭、泰國、阿根廷及巴西各 1 例［12～19］。發(fā)病年齡最小的 6 歲［17］，最大的 52歲［10］，以6～19歲女性多見，平均12.1歲。主要特征為進行性、疼痛性、間斷性肌肉痙攣，伴有腹瀉、脫毛、發(fā)育遲緩，女性患者常有閉經(jīng)，12歲以前發(fā)病者有體格發(fā)育異常和骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)。

疼痛性肌肉痙攣是本病的主要臨床表現(xiàn)，幾乎見于所有病例。痙攣常常先發(fā)生于下肢肌，以后逐漸累及上肢肌、手指、軀干、頸部、咀嚼肌。痙攣每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，伴有肌肉疼痛，每天發(fā)作數(shù)次。痙攣越嚴(yán)重，發(fā)作越頻繁，持續(xù)時間越長。嚴(yán)重時肌肉呈板樣，甚至影響呼吸和語言，伴意識模糊［11］。肌肉隨意運動、寒冷、感染發(fā)熱、脫水狀態(tài)和情緒激動時易誘發(fā)疼痛性肌肉痙攣，病情嚴(yán)重者甚至在睡眠時也可發(fā)生疼痛性肌肉痙攣［9，17］。

脫毛幾乎見于所有的本病患者，而且為全身性，先是眉毛、睫毛脫落，然后是頭發(fā)及其他部位體毛脫落，病情嚴(yán)重者毛發(fā)全部脫落，甚至禿頭。經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素治療毛發(fā)可以重新生長，提示脫毛原因與免疫相關(guān)［11，17，19］。

約半數(shù)患者有胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)為腹瀉，與慢性吸收不良有關(guān)［2，9，20］。腹瀉癥狀常常出現(xiàn)在疼痛性肌肉痙攣之后［20］，為水樣瀉，多于進食高碳水化合物飲食及甜食后出現(xiàn)，不伴發(fā)熱及腹痛，無黏液及血［11］，纖維結(jié)腸鏡檢查多無異常［10］。纖維胃鏡可見胃黏膜萎縮與胃潰瘍［10，20］，十二指腸黏膜可見散在小的白色顆粒樣改變［20］。國內(nèi)報道的10例患者中7例有腹瀉癥狀，占70%，大部分患者胃腸道鋇餐檢查未見異常，其中1例患者胃鏡下胃底和十二指腸球部黏膜呈結(jié)節(jié)樣改變［5］，另外1例患者胃鏡下胃黏膜表面可見散在分布的直徑0.3 cm的蘑菇狀小息肉。

體格發(fā)育異常主要見于12歲以前發(fā)病者。骨骼改變多見于長管狀骨的遠端。X線檢查可見骨生長遲緩、骨骺滑脫、關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)破壞，偶有囊腫形成。骨活檢可見骨皮質(zhì)破壞、骨膜纖維化、肢端骨質(zhì)溶解、疲勞性骨折、骨關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)畸形多見于膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)。脊柱前彎也比較常見。骨關(guān)節(jié)改變主要是由于反復(fù)肌肉痙攣造成的創(chuàng)傷性運動對生長板和肌腱的損傷所致［17］。

本病患者生長發(fā)育遲緩，早期體檢一般正常，后期常表現(xiàn)消瘦、身材矮小。因長期營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，表現(xiàn)為閉經(jīng)、子宮和卵巢發(fā)育不良［20］，12歲以前發(fā)病者，無第二性征表現(xiàn)［11］。

本文報道的病例具有Satoyoshi綜合征的典型特征，14歲時即有反復(fù)發(fā)作疼痛性肌肉痙攣，癥狀在8年內(nèi)逐漸加重，累及四肢、軀干、頸部及咀嚼肌，并出現(xiàn)眉毛、頭發(fā)脫落，伴腹瀉、閉經(jīng)，身材矮小，極度消瘦，與所見報道相符，故診斷可以成立。稍有不同的是本例患者腹瀉癥狀幾乎與疼痛性肌肉痙攣、脫毛同時出現(xiàn)，而且疼痛性肌肉痙攣先發(fā)生在手指，以后逐漸累及上肢、下肢、軀干、頸部、咀嚼肌，內(nèi)鏡檢查顯示全部胃腸道黏膜萎縮變薄，可見散在不規(guī)則白色瘢痕及息肉樣隆起，正是由于胃腸道黏膜萎縮變薄，才容易并發(fā)胃腸道穿孔。該病例為我院收治的首例患者，目前為止，國內(nèi)外尚未見有關(guān)Satoyoshi綜合征并發(fā)胃腸道穿孔的報道，本例為首例。因發(fā)病初期立位腹平片腹腔內(nèi)僅見少量游離氣體，考慮穿孔較小或慢性穿孔可能性大，加之身體狀態(tài)極差及經(jīng)濟困難，外科會診認(rèn)為暫不適合手術(shù)治療，患者及家屬堅決要求內(nèi)科保守治療，雖經(jīng)積極保守治療，但患者病情逐漸加重，進一步查CT見腹腔內(nèi)游離氣體明顯增多，并出現(xiàn)腹腔積液，最后因感染中毒性休克死亡。

本病病因和發(fā)病機制不明，由于個別患者合并自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、腎炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜［10，17］，肌肉活檢發(fā)現(xiàn)肱二頭肌運動終板上有免疫復(fù)合物沉積［17］，血清中抗核抗體、抗甲狀腺微粒體抗體陽性［10］，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及靜脈滴注免疫球蛋白后有一定療效［11］，故考慮本病可能與自身免疫功能異常有關(guān)。

本病的治療以對癥及免疫抑制治療為主。靜注葡萄糖酸鈣能減輕痙攣，減少發(fā)作，并維持?jǐn)?shù)小時。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及靜脈滴注免疫球蛋白后能減少肌肉痙攣的發(fā)生，毛發(fā)重新生長，腹瀉好轉(zhuǎn)［10，11，17，19］。雌性激素替代治療可以恢復(fù)月經(jīng)周期［15］。

本病進展緩慢，病程取決于肌肉痙攣的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重痙攣者預(yù)后較差。由于疼痛性肌肉痙攣反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、進食困難及嚴(yán)重營養(yǎng)不良，影響了患者的生活質(zhì)量，縮短了患者的生存期［17，20］。所以，對本病的早期診斷和治療，對減輕患者的痛苦，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，以及改善預(yù)后非常重要。在我們的臨床工作中，如遇到疼痛性肌肉痙攣伴腹瀉、脫毛、閉經(jīng)、生長發(fā)育遲緩者，尤其是年輕女性患者，要考慮本病的可能，盡早給予糖皮質(zhì)激素治療。

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