嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后應(yīng)用臨時(shí)起搏器的護(hù)理

茅愛芳，王宏琴

心律失常是嬰幼兒先天性心臟病 (先心病)心內(nèi)直視術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。其中緩慢型心律失常藥物治療效果常不確定，啟用臨時(shí)起搏器治療是最有力的措施［1］。應(yīng)用臨時(shí)起搏器治療期間，護(hù)理措施得當(dāng)與否將影響患兒的康復(fù)和預(yù)后。2008年1—12月我科為135例嬰幼兒在體外循環(huán)下行心內(nèi)直視先心病矯治術(shù)，術(shù)后因出現(xiàn)緩慢型心律失常而啟用臨時(shí)起搏器治療的患兒共有13例，輔助以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患兒中男6例，女7例，月齡2.6～28.0個(gè)月，平均 (8.85±7.58)個(gè)月;體重2.8～10.5kg，平均 (6.15±2.09)kg。其中室間隔缺損10例，法洛氏四聯(lián)癥2例，完全性肺靜脈異位引流伴重度肺動(dòng)脈高壓1例。室間隔缺損病例中4例伴有中至重度肺動(dòng)脈高壓，3例伴有房間隔缺損及中至重度肺動(dòng)脈高壓，1例伴有房間隔缺損及中至重度肺動(dòng)脈高壓、右心室腔內(nèi)異常肌束，1例伴有室間隔橫紋肌瘤，1例伴有中至重度肺動(dòng)脈高壓及右心室腔內(nèi)異常肌束。術(shù)前心電圖檢查示:1例頻發(fā)心房纖顫。本組患兒均在全麻、中低溫或淺低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視、心內(nèi)畸形矯治術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)不同程度的心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、異位節(jié)律。

1.2 材料準(zhǔn)備 起搏電極為白金絲材料的針形電極，起搏器為美國(guó)Medtronic(美敦力牌)5348型單腔臨時(shí)人工心臟起搏器，使用的電池為9V碳性電池。

1.3 方法 術(shù)者在確定患兒能使用起搏器指征后，于右心室外膜無血管區(qū)縫制心內(nèi)電極，經(jīng)手術(shù)切口附近穿出皮膚，于右心室近心尖區(qū)皮膚縫制心外電極，予無菌紗布包裹備用或視病情啟用起搏器。導(dǎo)線連接時(shí)，心外膜引出者接在起搏器負(fù)極上，皮膚引出者接在起搏器正極上，分別連接正、負(fù)極后，開啟起搏器，觀察并記錄起搏效果。

2 護(hù)理

2.1 心電監(jiān)護(hù) 先心病術(shù)后患兒常規(guī)入CICU監(jiān)護(hù)。根據(jù)患兒年齡及起搏頻率，正確設(shè)置心電監(jiān)護(hù)的報(bào)警范圍。通常低限設(shè)為該年齡段生理頻率的下限，高限為該年齡段生理頻率上限的120%～130%。當(dāng)起搏器工作頻率高于生理上限的120%～130%時(shí)，報(bào)警范圍設(shè)置需相應(yīng)提高。掌握心電圖的各種波形，出現(xiàn)異常心電圖，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并記錄，結(jié)合臨床表現(xiàn)，采取應(yīng)對(duì)措施。設(shè)置監(jiān)護(hù)儀時(shí)通常選擇Ⅱ?qū)?lián)，有利于P波的識(shí)別。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)波形識(shí)別困難時(shí)，可參考同步的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓數(shù)值或波形——有效的心臟起搏可維持理想的血壓及波形。

2.2 起搏器的護(hù)理

2.2.1 調(diào)試起搏器 護(hù)士將調(diào)試好的起搏器處于備用狀態(tài)。起搏方式選擇為心室同步、R波抑制型 (VVI方式);起搏頻率 (起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率，Rate)120～150次/min開始啟用，或者調(diào)至術(shù)前水平;調(diào)節(jié)起搏器輸出電流 (引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度，Output)為5 mA、靈敏度(起搏器感知P波或R波的能力，Sencitivity)為3～7 mV。

2.2.2 啟用起搏器 當(dāng)醫(yī)生確認(rèn)患兒需要使用起搏器時(shí)，即協(xié)助醫(yī)生根據(jù)病情啟用起搏器。啟用起搏器的情形不確定。本組13例患兒中，5例為術(shù)中啟用，8例為術(shù)后入ICU、呼吸機(jī)支持治療期間啟用。術(shù)后啟用起搏器的患兒有2例為心跳在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸停搏的緊急狀態(tài)下啟用。停用起搏器一段時(shí)間后再次啟用的有2例，1例發(fā)生在撤機(jī)后清醒狀態(tài)，另1例發(fā)生在呼吸機(jī)支持治療期間。也有多器官功能衰竭、維持心率的情形下啟用起搏器的患兒，因未歸屬本年度病例，故未列入。

2.2.3 掌握起搏器性能，觀察使用效果 掌握起搏器性能是保證有效護(hù)理的前提。使用起搏器的最終目標(biāo)是使患兒既能保持足夠的心排量，又無明顯增加心肌的耗氧量，并維持適宜的循環(huán)狀態(tài)［2］。此時(shí)的患兒通常會(huì)表現(xiàn)為升壓藥物的用量減少，血壓回升，尿量增加，或者安靜、休息狀態(tài);心電、有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)波形穩(wěn)定、有序［3］。但是起搏器在工作過程中，通常會(huì)出現(xiàn)以下情況:(1)心律競(jìng)爭(zhēng):即自主心率和起搏心率的競(jìng)爭(zhēng)，提示有自主心率恢復(fù)或傳導(dǎo)功能恢復(fù)的可能。此時(shí)，可依據(jù)心電波形、心功能及血壓等循環(huán)狀況，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)起搏頻率或敏感度。如果考慮自主心律或傳導(dǎo)功能恢復(fù)，可逐步以每次調(diào)低10～20次的頻率調(diào)低起搏頻率，并密切觀察循環(huán)狀態(tài);反之則需考慮是否提高敏感度，使其達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。(2)起搏器不能達(dá)到有效起搏:隨著病情的發(fā)展，起搏器的使用效果會(huì)發(fā)生改變。有起博信號(hào)，但其后心電信號(hào)時(shí)有時(shí)無或完全消失，或患兒表現(xiàn)心搏出量不足時(shí)，有以下幾種可能:電極刺激心外膜，出現(xiàn)局部組織充血水腫，或術(shù)后的炎性反應(yīng)，組織充血水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高，起搏器不能達(dá)到有效起搏。多發(fā)生在心肌創(chuàng)傷大的患兒?？蓞f(xié)助醫(yī)生，通過提高感知敏感度或給予糖皮質(zhì)激素降低閾值，達(dá)到有效起搏?；純喊l(fā)生了房室傳導(dǎo)阻滯;電極固定不良、移位、部分?jǐn)嗔?絕緣層破損。起搏器工作表現(xiàn)正常，患兒表現(xiàn)哭鬧不安，眼瞼水腫，尿量減少，脈搏與心率一致，但少于起搏器工作頻率。本組1例患兒于應(yīng)用起搏器的48h后發(fā)生無效起搏。立即調(diào)整起搏器感知敏感度等參數(shù)，效果不明顯，及時(shí)配合藥物呋塞米、多巴胺治療，患兒癥狀改善。予以限量活動(dòng)，保持出入平衡，逐漸脫離起搏器及藥物治療后，心率維持在60～68次/min，無臨床癥狀，予出院隨訪。(3)起搏器功能障礙:起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無或完全消失，可能是起搏器故障，需更換起搏器?；純盒穆实陀谄鸩髟O(shè)定頻率3～5次/min，或起搏頻率較前減慢10%，心電圖顯示脈沖寬度增加等現(xiàn)象，考慮為電池耗竭，須及時(shí)更換電池。

2.2.4 停用起搏器 當(dāng)患兒自主心率恢復(fù)，或需要觀察患兒自主心率情況時(shí)，可逐漸以10～20次/min頻率的速度遞減，直至80次/min(保證患兒心率不會(huì)＜80次/min)。當(dāng)自主心律增加到足以維持循環(huán)功能時(shí)，可遵醫(yī)囑試停起搏器，并按以下順序進(jìn)行:(1)將按需頻率減慢，保持患兒固有心率，并持續(xù)觀察24～48h。(2)將電極脫離起搏器但電極仍保留在體內(nèi)2～4周，因?yàn)榇藭r(shí)心外膜電極周圍已纖維化，拔除時(shí)不會(huì)對(duì)心肌造成太大的損傷。(3)注意插頭金屬部分必須很好絕緣，觀察24h。本組13例患兒使用起搏器時(shí)間為4～380h，1例患兒在監(jiān)護(hù)室停用起搏器1d后出現(xiàn)心律緩慢，再次啟用，10d后逐步脫離起搏器;1例患兒在監(jiān)護(hù)室停用起搏器2h后即轉(zhuǎn)入病房，2h后患兒表現(xiàn)哭鬧不安，面色發(fā)灰，口唇輕度紫紺，心臟聽診發(fā)現(xiàn)脈搏緩慢且弱。立即重新啟用起搏器，0.5h后患兒癥狀緩解，安靜入睡。13例患兒均成功脫離起搏器。

值得提醒的是:調(diào)節(jié)和使用起搏器時(shí)不可忽略電流對(duì)患兒的刺激。通常選擇患兒不敏感的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，如鎮(zhèn)靜或熟睡;還可通過轉(zhuǎn)移注意力，減輕患兒對(duì)刺激的感受，消除恐懼或?yàn)l死感。

2.2.5 安全護(hù)理 正確使用起搏器，準(zhǔn)確記錄并核對(duì)起搏頻率、輸出電流及敏感度，動(dòng)態(tài)、持續(xù)觀察患兒病情變化。使用起搏器安全保護(hù)裝置，調(diào)定好各項(xiàng)參數(shù)后固定好防護(hù)蓋，防止誤碰。將起搏器放置在安全、便于觀察的地方，術(shù)后早期帶呼吸機(jī)的患兒，可放置在頭部左側(cè)、操作幾率較少的部位，并固定背面的扣環(huán)或者用別針、長(zhǎng)膠布等固定于床上，避免各項(xiàng)操作的干擾。避免周圍電場(chǎng)及潮濕對(duì)起搏器造成的影響，因?yàn)榕R時(shí)起搏電極是一個(gè)低阻、直接與心內(nèi)膜接觸的通路，微小的電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生心室纖顫。注意起搏器導(dǎo)線、電極和起搏器的連接是否緊密。經(jīng)常檢查起搏器工作狀態(tài)，放置備用電池于患兒床邊以便及時(shí)更換。在更換電池或起搏器時(shí)，準(zhǔn)確、快捷，以免出現(xiàn)意外。更換電池后注明時(shí)間。停用或未用的起搏導(dǎo)線應(yīng)用紗布包裹固定穩(wěn)妥以防移位。常規(guī)備好搶救藥品和器材，如阿托品、異丙腎及除顫儀等，以防起搏器失靈時(shí)用于心律失常的搶救。

2.3 并發(fā)癥的防治

2.3.1 感染 應(yīng)用起搏器期間及拔除起搏電極之后的24h需觀察局部有無滲出，以防感染。起搏導(dǎo)線出皮膚處通常按照無菌切口的換藥原則消毒并更換敷料。心臟術(shù)后早期患兒由于心功能恢復(fù)不全，出汗較多，須注意保持敷料干燥。心電監(jiān)護(hù)者定時(shí)更換電極部位，防止電極過敏破壞皮膚的完整性，進(jìn)而引起切口周圍的皮膚感染。頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈穿刺者更是如此。導(dǎo)線的固定亦不可忽略，防止誤拽導(dǎo)致皮膚損傷甚至導(dǎo)線脫落等嚴(yán)重后果。本組1例患兒在使用起搏器的過程中局部出現(xiàn)紅腫、滲出，考慮給局部感染，及時(shí)為予0.5%的碘伏消毒處理，2次/d，2d后紅腫消散;繼續(xù)保持局部清潔干燥，并予無菌敷料覆蓋保護(hù)，未再發(fā)生感染。

2.3.2 起搏器綜合征 VVI起搏方式為房室逆序傳導(dǎo)起搏，影響靜脈血液回流，患兒易因頭部瘀血而睡眠不安，食欲不振。因此，當(dāng)患兒自主心律恢復(fù)穩(wěn)定后，宜盡早脫離起搏器，避免不必要的刺激和負(fù)擔(dān)，同時(shí)做好飲食護(hù)理和安撫，如少量多餐，多予摟抱和撫摸，為患兒創(chuàng)造適宜的修養(yǎng)環(huán)境。

2.4 健康教育 對(duì)于帶起搏器下床活動(dòng)的患兒，因其自知、自控能力較差，應(yīng)加強(qiáng)與家長(zhǎng)的協(xié)作。使之了解使用起搏器的必要性，妥善保護(hù)起搏器，維持起搏器的正常工作，配合治療、護(hù)理，爭(zhēng)取獲得滿意的臨床效果。如有起搏器工作異?；蚧純河胁贿m表現(xiàn)，如精神不振、哭鬧不安、顏面水腫、尿量減少等情況需及時(shí)處理，防止無效起搏。

總之，恰當(dāng)?shù)厥褂闷鸩?，?yán)密觀察病情變化，維持起搏器的良好工作狀態(tài)，可有效緩解心律失常給患兒帶來的不利影響，促進(jìn)患兒平穩(wěn)地渡過術(shù)后恢復(fù)期。另外，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，臨時(shí)起搏器的使用將愈來愈普及。因此，掌握臨時(shí)起搏器的護(hù)理，有一定的臨床意義，值得推廣。

1 吳全忠，李韜，周東懷，等.臨時(shí)人工心臟起搏在先天性心臟病術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2003，7:524.

2 臧妍，鄭霄，薛衛(wèi)斌，等.嬰幼兒心臟術(shù)后應(yīng)用臨時(shí)起搏器的護(hù)理 ［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，8:700.

3 鮑家銀，高蘭，韓濤，等.心臟外科術(shù)后心外膜臨時(shí)起搏器的應(yīng)用 ［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2004，1:24-25.