醫(yī)學(xué)攝影在臨床中的應(yīng)用

祝 賀，楊蓉婭

醫(yī)學(xué)攝影是科技攝影的分支，它以光學(xué)、電子等攝影原理為基礎(chǔ)，并借助影像的方法和手段對醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域所發(fā)生的人物或事件以及人體微觀世界進(jìn)行真實(shí)的記錄性拍攝[1]。它被用于科技成果的鑒定、研究、記錄、識別、判斷以及醫(yī)療診斷等，同時也是醫(yī)學(xué)界資料保存和學(xué)術(shù)交流的重要手段之一。隨著科技的進(jìn)步，數(shù)碼產(chǎn)品等更多的先進(jìn)技術(shù)被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)攝影當(dāng)中?，F(xiàn)就醫(yī)學(xué)攝影的一些特點(diǎn)和注意事項(xiàng)做簡要概括。

1 醫(yī)學(xué)圖片基本要求

1.1 畫面整潔嚴(yán)肅

醫(yī)學(xué)攝影與普通的商業(yè)攝影或生活照片不同，它著眼于清楚刻畫、突出疾病的缺陷。拍照時應(yīng)盡量避開顏面部，以保護(hù)患者隱私，如遇顏面部疾病，應(yīng)梳理頭發(fā)、表情自然，不可故作姿態(tài)。拍攝外科手術(shù)過程時，應(yīng)將血跡、痂皮、污垢等清除，清晰暴露術(shù)野，不要呈現(xiàn)血肉模糊的場面。也不宜將病歷信息粘貼在患者身上一起拍照，這樣既破壞了照片的完整性，也缺乏科學(xué)嚴(yán)肅性。照片取景須以病變部位為中心，背景整潔且色調(diào)單一，近期國內(nèi)外高質(zhì)量圖片多以淺灰（中性灰）色為背景，既能與病變部位分清層次，又不分散人眼對目標(biāo)圖像的注意力；治療前后對比照片更應(yīng)注意背景一致，最好在設(shè)備齊全的固定場所內(nèi)拍照。

1.2 陪襯圖像的選擇

一副完美的醫(yī)學(xué)圖片除以病變部位為主體外，還需選擇好四周陪襯部分，以清楚表達(dá)病變所處的解剖位置及與鄰近組織器官的協(xié)調(diào)關(guān)系，從而使讀者準(zhǔn)確識別病變大小、嚴(yán)重程度。陪襯圖像要大小適中，過大則忽視了圖像的主體，過少則使周圍組織關(guān)系混亂。拍攝成對器官的圖像如眼睛、乳房等部位病變及CT、X線片時應(yīng)連同健側(cè)一起拍攝，以起到對比效果。

1.3 時機(jī)的選擇

醫(yī)學(xué)攝影與新聞攝影一樣，時效性是至關(guān)重要的，攝影的時機(jī)嚴(yán)格受到時間限制。它不同于一般攝影可以在不同時段重復(fù)拍攝直至滿意，而是有明確的時效性，例如在手術(shù)過程中，最需要記錄的步驟往往只有幾秒鐘甚至更短的時間，一旦拍攝不成功則無法再重復(fù)操作；還有一些進(jìn)展性疾病如梅毒，在第一次就診拍攝時可能正處于感染初期即硬下疳，如拍攝失敗想要患者再來補(bǔ)拍時，很可能潰瘍已經(jīng)愈合而在其它部位呈現(xiàn)出不典型的多形態(tài)皮損，失去了拍攝價值，也失去了辨別疾病典型特征的機(jī)會，容易造成誤診誤治。同時標(biāo)本攝影、顯微攝影也有嚴(yán)格的時效性，否則可能發(fā)生變化，失去拍攝機(jī)會。

2 醫(yī)學(xué)攝影技巧

2.1 光線的運(yùn)用

通常來說在自然光線下物體正面用光，色彩還原最為準(zhǔn)確，但同時也會削弱立體感，這時可適當(dāng)采用輔助光或反光屏。較理想的選擇是讓光源與被攝體形成45°的側(cè)光、光比大于1:4，則被攝體的形狀和細(xì)節(jié)均能得到較好的表現(xiàn)[2]。在醫(yī)學(xué)攝影中，為了表現(xiàn)出標(biāo)本或患病部位的質(zhì)感，應(yīng)該注意燈光與角度相結(jié)合，一般以前側(cè)光或側(cè)光為主加輔助光，也可以借助深色背景，利用側(cè)逆光作為輪廓光，使被攝體表面的凹凸呈現(xiàn)出一定陰影，以表現(xiàn)其紋理、質(zhì)感及立體感。手術(shù)過程攝影時需關(guān)閉無影燈而使用碘烏燈，以免曝光過度。醫(yī)療器械、金屬植入物、培養(yǎng)皿等，這些拍攝對象反光性強(qiáng)，容易出現(xiàn)聚光點(diǎn)，因此，隨機(jī)閃光燈不適合拍反射性物體。拍攝時除精心調(diào)整光照角度外，還可采取遮光板祛除法，即在反光點(diǎn)上方局部遮擋，遮光板用半透明紙片剪切制成，遮光板大小、遮擋位置、角度可在照相機(jī)取景器中觀察決定，達(dá)到最佳效果時再拍攝。醫(yī)學(xué)影像膠片、實(shí)驗(yàn)電泳等透視性物體的習(xí)慣用光方法是全黑環(huán)境下采用觀片燈照明翻拍，這對于密度和反差都適中或偏低的膠片非常適合，而對于密度偏高、反差偏大的膠片往往會丟失亮部細(xì)微結(jié)構(gòu)，如果適當(dāng)?shù)慕o予正面光則可以降低對比度，使層次豐富。拍攝前要對焦試驗(yàn)一下，如果快門速度低于50/1秒，就要用三腳架。熒光電泳攝影是記錄熒光標(biāo)記后的實(shí)驗(yàn)電泳在紫外線燈光照射下所顯現(xiàn)的影像，需在暗室內(nèi)拍攝，熒光燈照射角度與電泳凝膠呈45°角為宜。常用暗箱式雙光紫外儀有一個呈45°角的防紫外線玻璃觀察窗，這個位置拍攝比正上方垂直方向的拍攝口所拍圖片的實(shí)際效果要好得多。由于紫外線波長短于可見光，因此紫外線焦點(diǎn)與可見光焦點(diǎn)不同，為消除焦點(diǎn)差異，拍攝時應(yīng)盡可能用小光圈以加大景深。無論是膠卷相機(jī)還是數(shù)碼相機(jī)的成像系統(tǒng)都對紫外線極其敏感，會打亂正常的色感平衡，使照片偏藍(lán)，所以通?？杉映吸S濾光片以吸收紫外光。

2.2 微距攝影

微距攝影是指近距離的、放大倍數(shù)高的拍攝方式。微距攝影最吸引人的地方，莫過于它能把平時很難看清的細(xì)微地方，纖毫畢現(xiàn)的呈現(xiàn)在我們的眼前。

2.2.1 放大率 直接影響微距拍攝的效果，通常鏡頭能拍到1∶1或1∶2的微距效果，左邊的數(shù)值代表菲林平面上影像的大小，而右邊的數(shù)值則代表實(shí)際主體的大小，左邊的數(shù)字越大，放大的倍數(shù)便越高。

2.2.2 光圈與景深 為展示病變部位的細(xì)節(jié)，一般適宜用較小的光圈值以加深景深，拍攝時最好把要拍攝的主題都能放到同一個與鏡頭軸向垂直的平面里，否則會有一部分主題可能不夠銳利。如果條件允許，可以配置廣角鏡頭，這樣不僅可以增加景深，而且可以使鏡頭更靠近景物。同時，我們應(yīng)學(xué)會合理地利用光圈和焦距的組合，大光圈快速度，既能虛化背景，又能保證主體清晰。如果用遠(yuǎn)端變焦進(jìn)行微距拍攝，拍攝的照片就會不夠理想。

2.2.3 曝光與背景 微距攝影曝光程序與普通拍攝略有不同，因?yàn)槲⒕嗯臄z的物品一般都是很小的，曝光程序很有可能被背景所愚弄，所以在拍攝時最好人為加上背景，這樣更能讓主題突出。一般可以選擇中性灰色紙作為背景，一方面可以讓曝光更準(zhǔn)確，另一方面可以淡化背景，這種顏色和一般的色彩都可以搭配到一起。

2.2.4 閃光燈 微距攝影一般不要使用閃光燈。因?yàn)槲⒕嗯臄z時閃光燈很容易造成曝光過度。所以，應(yīng)盡量利用好自然光，確保光線平均地照射在被攝物體上，如果自然光線不足，可以用手電筒或白色泡沫板（充當(dāng)反光板）補(bǔ)光，從側(cè)面射入的光線能更好地突出物體的質(zhì)感。

3 后期制做

數(shù)碼照片的后期適當(dāng)加工處理也并非都是錯誤的。如正常的影調(diào)反差和色彩調(diào)整，使不太清晰的照片更清晰一些，對照片進(jìn)行剪裁（二次構(gòu)圖），以及對圖像中的紫邊和燥點(diǎn)等數(shù)碼病的修飾等，都是合理的加工。因?yàn)檫@些后期加工不是以改變照片的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，歪曲照片的真實(shí)性，達(dá)到某種宣傳效果為目的，而是在尊重事實(shí)的的基礎(chǔ)上，使照片在技術(shù)上更完善，在內(nèi)容上更接近真實(shí)。因此，不改變照片真實(shí)性的行為不屬于偽圖片的的范疇。

4 識別偽圖像

近年代來，隨著數(shù)字?jǐn)z影技術(shù)的普及與發(fā)展，一些移花接木的PS手段也出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)攝影里。如核磁、CT、X線片的翻拍造假、蛋白電泳偽圖像等，這些作弊行為玷污了醫(yī)學(xué)研究的嚴(yán)肅性。具體有以下幾種手段：①治療前后圖像景深不統(tǒng)一。例如在皮膚瘢痕治療前，攝影圖像采用大景深，治療后采用小景深，就會造成治療效果圖片比實(shí)際效果好的視覺誤差。②治療前后攝影圖像影調(diào)不統(tǒng)一。高調(diào)患者面部照片，斑痕顯現(xiàn)不明顯，低調(diào)患者面部照片，斑痕顯現(xiàn)清晰。③利用圖象處理軟件改變原始圖像。例如利用軟件的相應(yīng)功能改變病變部分的大小、輪廓以隱瞞真實(shí)治療效果；改變電泳條帶的位置、明暗度，用他次試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行置換等。識別圖像真?zhèn)沃饕幸韵聨c(diǎn)方法。

4.1 軟件鑒別

使用ZINX軟件對關(guān)鍵部位進(jìn)行5000%～8000%倍放大，并進(jìn)行分解圖域分析。使用32進(jìn)制的數(shù)據(jù)缺失掃描局部，看有無IND（intruding data，位圖術(shù)語，用于發(fā)現(xiàn)因改動而缺失的數(shù)據(jù)，最小可達(dá)到100bit級別）數(shù)據(jù)缺失。①對原圖進(jìn)行色調(diào)分析，確定是否是原始色調(diào)，有無圖片修改痕跡。②對原圖進(jìn)行陰影分析和光源投射分析，驗(yàn)證是否有異常，是否屬于正確的光源和正常的陰影。③使用image differential analysis工具分析照片數(shù)據(jù)，驗(yàn)證是否屬于正常范圍，是否有圖像修改工具的數(shù)據(jù)片段。

4.2 肉眼鑒別

通過肉眼對照片的整體視覺感受來辨別真?zhèn)?。一般圖像合成，必須先進(jìn)行選區(qū)操作（即所謂的摳圖），當(dāng)圖像放大十幾倍以上后會看到選取過程中出現(xiàn)的生硬接痕；合成圖片色彩差異很大，通常修改色彩和影調(diào)兩部分之間的銜接不融合；通過光照方向，被攝體局部的反光來辨別；查看頭發(fā)邊緣與背景是否自然融合或有明顯的軟件模糊處理痕跡。有些作者在畫面整體不錯，而細(xì)節(jié)不盡如人意時，往往會對細(xì)節(jié)進(jìn)行添加或刪除，使完全重復(fù)的景物同時出現(xiàn)在同一畫面中，如電泳條帶的復(fù)制，往往都是用最低級的復(fù)制或拷貝手段獲得的。

4.3 運(yùn)用醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識進(jìn)行鑒別

運(yùn)用正常人體解剖位置、比例進(jìn)行比對。在臨床工作中，翻拍醫(yī)學(xué)影像片的偽圖像比較多見。在核磁、CT、X光片等影像片翻拍時，不能按平面物體的翻拍要求進(jìn)行，也不使用三腳架，會使正常解剖結(jié)構(gòu)變形、移位。

隨著科技的發(fā)展，攝影技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)攝影的思維和理念應(yīng)與時俱進(jìn)。臨床工作中更多的攝影資料收集是要醫(yī)務(wù)人員來完成，因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)攝影的專業(yè)知識學(xué)習(xí)是十分必要的。同時，良好的職業(yè)操守也是確保醫(yī)學(xué)攝影圖片真實(shí)、可靠和高質(zhì)量的必要條件。

[1]陳敏, 張向陽, 靳紅巖, 等. 當(dāng)代衛(wèi)生攝影在傳播領(lǐng)域中的地位及其發(fā)展趨勢. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù), 2010, 24(2):214-217.

[2]張格舉, 沈文順. 醫(yī)學(xué)攝影用光. 中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù), 2006,20(1):86-88.

[3]孔令占, 李友寧, 柴國昌, 等. 醫(yī)學(xué)攝影偽圖像鑒別的研究. 信息記錄材料, 2008, 9(3):56-58.