提高學(xué)習(xí)興趣 改進(jìn)血液病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)思考

姜 華 ,奚 昊 ,侯 健

提高學(xué)習(xí)興趣 改進(jìn)血液病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)思考

姜 華 ,奚 昊 ,侯 健

血液病學(xué);學(xué)習(xí)興趣;教學(xué)質(zhì)量

造血系統(tǒng)疾病系內(nèi)科學(xué)的重要組成部分,盡管相對(duì)其他內(nèi)科系統(tǒng)常見(jiàn)病而言,大多數(shù)血液系統(tǒng)疾病的發(fā)病率較低,但常常伴發(fā)或繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病,所以往往與其他學(xué)科密切相關(guān)。此外,隨著多種因素,如膳食習(xí)慣的不合理、生活環(huán)境以及飲食的污染、藥物的濫用、人口的老齡化等的影響,血液病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。因此,熟悉并掌握血液病學(xué)知識(shí)應(yīng)該是醫(yī)學(xué)生及臨床內(nèi)科醫(yī)生的一項(xiàng)基本功。

但在臨床教學(xué)及工作中發(fā)現(xiàn),許多學(xué)員感到血液病學(xué)理論課枯燥乏味,教學(xué)內(nèi)容難以理解,血液系統(tǒng)疾病涉及面較廣,病種多,需要掌握的內(nèi)容較多,大多數(shù)情況下血液科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間不足。即便是已經(jīng)具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)的其他專(zhuān)科的醫(yī)師,在遇到血液系統(tǒng)問(wèn)題時(shí),也往往請(qǐng)血液科會(huì)診。鑒于目前臨床血液病教學(xué)中存在的上述情況及造成的后果,結(jié)合本人近幾年教學(xué)的體會(huì),認(rèn)為應(yīng)該主要從以下幾個(gè)方面著手,重點(diǎn)提高學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣,進(jìn)而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

1 改革教課方式,遵循由淺入深、由易到難、由熟悉到陌生的原則

血液病的發(fā)病率本來(lái)就比較低,學(xué)員們往往重視程度不夠;理論課上基礎(chǔ)內(nèi)容及相關(guān)新概念較多,應(yīng)該從學(xué)員相對(duì)熟悉的概念講起。例如在學(xué)習(xí)血液病學(xué)初始,教員通常會(huì)抽取一定時(shí)間,引領(lǐng)學(xué)員復(fù)習(xí)生理學(xué)中血細(xì)胞的正常發(fā)育途徑。大多數(shù)教員通常就機(jī)械化地把血細(xì)胞的發(fā)育圖譜從上到下講述一遍,即由造血干細(xì)胞在各種造血生長(zhǎng)因子作用下發(fā)育為各系終末分化階段的細(xì)胞,包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板,但實(shí)際教學(xué)效果往往不理想,學(xué)員們對(duì)造血干細(xì)胞的概念相對(duì)陌生。不妨從他們比較熟悉的外周血講起,即成人外周血的各種有形成分其實(shí)都來(lái)源于骨髓,后者就相當(dāng)于各種血細(xì)胞的生產(chǎn)車(chē)間及倉(cāng)庫(kù),每種血細(xì)胞均經(jīng)過(guò)多道發(fā)育程序才最終成熟并釋放至外周血循環(huán),例如成熟紅細(xì)胞,它的上一級(jí)細(xì)胞是骨髓的晚幼紅細(xì)胞,而后者又是由中幼紅細(xì)胞、早幼紅細(xì)胞、原始紅細(xì)胞以及紅系爆式集落單位逐步發(fā)育而來(lái),紅系定向干細(xì)胞則來(lái)源于髓系干細(xì)胞,后者又來(lái)源于一切造血細(xì)胞的祖先即造血干細(xì)胞。這樣逐層向上一級(jí)發(fā)育階段介紹,不但容易理解,并且也容易使聽(tīng)者急于了解血細(xì)胞的根源,從而提高了學(xué)習(xí)興趣。最后再介紹造血干細(xì)胞的概念及各種造血生長(zhǎng)因子在各系發(fā)揮的刺激造血的作用等,如此由淺入深,從熟悉的內(nèi)容過(guò)渡到陌生的概念,使學(xué)員不至于從聽(tīng)課伊始就覺(jué)得枯燥乏味。

2 合理增加多媒體內(nèi)容

近年來(lái),多媒體計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中顯示出了強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì),其生動(dòng)的表現(xiàn)形式為較為枯燥而抽象的血液病學(xué)教學(xué)帶來(lái)了全新的變化。它綜合運(yùn)用了文字、圖片、動(dòng)畫(huà)等教學(xué)手段,圖文并茂,生動(dòng)活潑地展示授課內(nèi)容,使課堂效果生動(dòng)、形象,增加了趣味性。在講授缺鐵性貧血一章時(shí),鐵代謝是授課內(nèi)容中的重點(diǎn)及難點(diǎn),以往只是采用簡(jiǎn)單的示意圖方式,介紹鐵是如何吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用、排泄、再循環(huán)利用等,結(jié)果課堂效果一般,后來(lái)制作了多媒體動(dòng)畫(huà)短片,展示鐵元素如何被腸道吸收、如何與去鐵蛋白結(jié)合、如何進(jìn)入血液循環(huán)、如何被幼紅細(xì)胞利用以及衰老紅細(xì)胞如何被單核巨噬細(xì)胞吞噬后實(shí)現(xiàn)鐵元素的再循環(huán)利用等內(nèi)容,學(xué)員們興趣盎然地觀看了多媒體動(dòng)畫(huà)短片后對(duì)鐵代謝內(nèi)容記憶深刻,為下一步教學(xué)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外,對(duì)于臨床少見(jiàn)病,教員平時(shí)注意留存具有特殊體征的患者照片及輔助診斷學(xué)影像資料,經(jīng)過(guò)日積月累,就成為非常寶貴的資料庫(kù),在授課時(shí),一張具有特征性的照片或影像學(xué)圖片的展示往往能夠讓學(xué)員記憶深刻,其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過(guò)數(shù)分鐘枯燥而又抽象的講解。另外,在講授白血病M IC分型的形態(tài)學(xué)分類(lèi)時(shí),可以放映白血病不同分型的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)攝片,學(xué)員通過(guò)比較很快就有感性認(rèn)識(shí),既明白易懂又可以加深記憶。通過(guò)多媒體教學(xué),學(xué)員在見(jiàn)習(xí)前就可以熟悉許多疾病,在臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)就可以更有質(zhì)量的完成見(jiàn)習(xí)內(nèi)容并達(dá)到事半功倍的效果,對(duì)于臨床上的少見(jiàn)病也可有所認(rèn)識(shí)。

3 理論授課結(jié)合案例討論進(jìn)行形象化教學(xué)

以往有的教學(xué)過(guò)程中,教員只是一味地灌輸,學(xué)生扮演的始終是被動(dòng)的“聽(tīng)眾”角色,不能有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。血液病學(xué)還具有一個(gè)顯著的特征,即很多血液病具有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)和體征,如全血細(xì)胞減少、發(fā)熱、感染、出血、貧血等,因?yàn)檠翰〉牟±砩碜兓療o(wú)非就是各種血細(xì)胞的數(shù)量或質(zhì)量改變?cè)斐筛髯怨δ艿恼系K,這也造成了學(xué)員聽(tīng)課后產(chǎn)生很多困惑,類(lèi)似的臨床特征需要鑒別的疾病可能有數(shù)十種。為了激發(fā)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī),提升對(duì)血液病學(xué)學(xué)習(xí)的興趣,一定要安排典型病案討論的教學(xué)內(nèi)容。

教員提出典型臨床案例,并按照教學(xué)大綱的要求,提出需要解決的問(wèn)題。然后允許學(xué)員分組討論,各抒己見(jiàn),讓學(xué)員自主模擬診治,即根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查的結(jié)果,結(jié)合已掌握的理論知識(shí),提出自己的診斷意見(jiàn)、下一步還需進(jìn)行的檢查內(nèi)容、擬定目前的治療方案以及預(yù)后的判斷等內(nèi)容,最后由帶教老師進(jìn)行評(píng)判和總結(jié)。通過(guò)對(duì)典型病案的教學(xué)討論,可以使學(xué)員通過(guò)自己的積極思考加深對(duì)血液病基礎(chǔ)知識(shí)的理解,如果自己的意見(jiàn)與其他學(xué)員的意見(jiàn)相左時(shí),通過(guò)討論可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己欠缺的知識(shí)點(diǎn)甚至是錯(cuò)誤的理解,逐步形成系統(tǒng)化的診斷思路,提高自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[1,2];討論過(guò)程中教師應(yīng)隨時(shí)誘導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考,鼓勵(lì)學(xué)生大膽提出問(wèn)題及自己的觀點(diǎn),甚至是對(duì)教員的質(zhì)疑,一改以往一味說(shuō)教的教學(xué)模式,師生之間通過(guò)討論建立起合作、開(kāi)放、真誠(chéng)、平等、共融的密切關(guān)系,是一種開(kāi)放式的互動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程,以基于案例的具體情景產(chǎn)生的問(wèn)題為基礎(chǔ),帶領(lǐng)學(xué)員在面對(duì)真實(shí)病例時(shí)如何入手進(jìn)行判斷及診治,培養(yǎng)其自行解決問(wèn)題的能力,給學(xué)生不斷提供“成功”、“自省”的機(jī)會(huì),培養(yǎng)學(xué)生敢想、善思、有識(shí)的良好素質(zhì)[3]。同時(shí)這種教學(xué)方式也能起到教學(xué)相長(zhǎng)的作用,需要教員對(duì)教材有更深的理解,知識(shí)面更為寬廣,對(duì)教員的課堂組織能力和應(yīng)變能力也有較高的要求,迫使教師也要花費(fèi)更多的時(shí)間精心備課。

4 鼓勵(lì)實(shí)踐操作

血液科絕大多數(shù)患者要想明確診斷都需要行骨髓穿刺,這也是血液科最主要的臨床操作。其實(shí)相對(duì)于其他的常用內(nèi)科學(xué)操作技術(shù)如胸穿、腹穿及腰穿,骨穿的并發(fā)癥最少,應(yīng)該是比較安全的可操作性較強(qiáng)的練習(xí)機(jī)會(huì)。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講述骨髓檢查的意義、骨穿的適應(yīng)癥及禁忌證,尤其是嚴(yán)格禁忌即懷疑為血友病的患者不應(yīng)行骨穿。通過(guò)多媒體錄像教授具體操作細(xì)節(jié),包括注意無(wú)菌操作原則、如何選擇穿刺部位、皮膚和骨膜麻醉技巧,以達(dá)到最佳的麻醉效果、穿刺針進(jìn)針角度、穿刺力度和深度控制、抽取多少骨髓液等關(guān)鍵問(wèn)題。在 3～5次床旁示教后,鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立操作,帶教老師在旁指導(dǎo)。近幾年來(lái),我科通過(guò)訓(xùn)練,許多實(shí)習(xí)學(xué)員很好地掌握了骨穿的操作要領(lǐng),在其他科室輪轉(zhuǎn)時(shí)可以獨(dú)自熟練操作并對(duì)其帶教老師講授如何進(jìn)行骨穿操作。通過(guò)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)學(xué)員親自進(jìn)行操作,可顯著提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣[4]。

5 適當(dāng)介紹血液病學(xué)新進(jìn)展

近年來(lái)血液病學(xué)領(lǐng)域有大量的新理論、新技術(shù)不斷涌現(xiàn),教科書(shū)上內(nèi)容的更新速度永遠(yuǎn)跟不上時(shí)代的要求,許多概念十分陳舊。近年來(lái),臨床血液病學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了許多革命性的進(jìn)步,部分新藥出現(xiàn)后在短時(shí)間內(nèi)即成為一線治療用藥,極大地改善了血液病患者的預(yù)后,顯著提高了其生活質(zhì)量。因此教員在授課時(shí)非常有必要對(duì)一些新進(jìn)展作簡(jiǎn)單介紹,包括一些靶向治療藥物的作用機(jī)制及其顯著的臨床療效;一些新的基于分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)的用于診斷、分型及預(yù)后判斷的指標(biāo);特別是造血干細(xì)胞移植治療血液病的進(jìn)展。通過(guò)新進(jìn)展的介紹也讓學(xué)員們了解血液病學(xué)領(lǐng)域的飛速發(fā)展,一改以往對(duì)“血液病多系絕癥”的陳舊觀念,建立對(duì)血液病治療的信心,進(jìn)而提高學(xué)習(xí)血液病學(xué)及今后從事該專(zhuān)業(yè)的興趣。

綜上所述,血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中的重要組分,內(nèi)容相對(duì)豐富、繁雜,在教學(xué)過(guò)程中我們一定要注意將不同教學(xué)方法相互結(jié)合相互滲透,做到由淺及深,由易到難,由熟悉至陌生,通過(guò)多種手段重點(diǎn)要提高學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣,逐步培養(yǎng)建立系統(tǒng)的臨床思維能力,使學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)不斷提高,較好地實(shí)現(xiàn)由理論向臨床實(shí)踐的過(guò)渡,最終達(dá)到提高血液病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的目的。

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R55;G640

B

1009-0754(2010)02-0165-02

200003 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院血液科

2009-03-20)

(本文編輯：張陣陣)