多發(fā)肋骨骨折切開復位內(nèi)固定69例臨床觀察

湯志剛 唐紅濤 賈曉斌

陜西商洛市中心醫(yī)院外二科 商洛 726000

2007-04～2009-04對69例多發(fā)性肋骨骨折患者均切開復位采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的肋骨接骨板內(nèi)固定，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例中男42例，女27例，年齡26～66歲，平均48.58歲。合并鎖骨骨折2例，肩胛骨骨折1例，一側(cè)多根多段骨折65例，雙側(cè)多段骨折4例；合并血氣胸58例，肺挫傷49例，合并慢阻肺5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉：氣管內(nèi)插管全麻，對有肺挫傷的患者應盡量采用雙腔管，避免患側(cè)肺內(nèi)分泌物、積血等在翻身后灌入對側(cè)肺內(nèi)，影響通氣功能。

1.2.2 體位：側(cè)臥位（幾乎適用于所有病例）或平臥位患側(cè)墊高（僅適用于前肋骨折）。

1.2.3 切口選擇：橫切口，盡量取靠近骨折部位的中間位置，使切口既能兼顧上下肋骨固定的需要又便于在需要時入胸探查，多處骨折相距較遠者（＞20cm）應分別（上下或前后）切口。

1.2.4 復位固定：如合并血氣胸者應先行胸腔內(nèi)探查，修補可能并存的肺臟損傷及處理其他引起血胸的原因后再行骨折復位固定。如粉碎骨折伴有大塊骨塊骨折者，可先拼入骨塊復位后用絲線捆綁，再用肋骨接骨板盡量跨越骨折部位固定。如骨折復位困難者，可松解肋間神經(jīng)，鋼板穩(wěn)定固定，不強求完全復位。未入胸者逐層縫合切口，入胸探查者常規(guī)放入胸探查者常規(guī)放置胸引管后以可吸收縫線間斷縫合切口上下肋骨，縫合處要避開骨折固定部位。

1.3 結(jié)果 全組患者術(shù)后疼痛明顯減輕，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明顯改善。無需機械通氣病例、無死亡病例。無切口感染、肺部感染及取出內(nèi)固定者。住院最短10d，最長21d，平均14d。均隨訪＞6個月，在2～3個月拍片復查骨折線模糊或消失，無骨不愈合，無肋間神經(jīng)痛。

2 討論

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式，＞3根相鄰肋骨同時有≥2處的骨折稱為多根、多段肋骨骨折，多根、多段的肋骨骨折可發(fā)生在前方、側(cè)方及后方，是一種嚴重的創(chuàng)傷，可導致浮動胸壁，造成反常呼吸，引起低氧血癥、呼吸衰竭。由于多發(fā)肋骨骨折的疼痛劇烈，病人不敢深呼吸、咳嗽，特別是老年體弱和以往有慢性肺部疾患者，易引起嚴重的肺部并發(fā)癥。因此肋骨骨折的鎮(zhèn)痛和恢復胸壁的穩(wěn)定性是非常重要的，有效固定是鎮(zhèn)痛和恢復胸壁穩(wěn)定性的基礎(chǔ)和保障。傳統(tǒng)的固定方法多是采用膠布或胸帶外固定，無菌巾鉗牽引等，雖可一定程度穩(wěn)定胸壁、緩解疼痛，但都有限制患者活動，影響通氣，從而導致肺不張的缺點。傳統(tǒng)方法治療的病死率為30%～40%，嚴重胸部鈍挫傷的病人70%發(fā)生肺的挫傷［1］。對連枷胸的治療長期以來一直存在爭議［2］。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式如肋骨釘、克氏針皮下網(wǎng)狀固定、鋼絲固定及機械通氣固定等方法臨床少有應用。手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折從而盡快恢復胸壁穩(wěn)定性的觀念還沒有得到廣泛認同。我們采用切開復位＋肋骨接骨板內(nèi)固定的方法治療多發(fā)肋骨骨折取得滿意療效。

2.1 切開復位＋肋骨接骨板內(nèi)固定具有以下優(yōu)點 （1）即刻恢復胸廓穩(wěn)定性，呼吸功能改善快。尤其對原有慢阻肺者，效果尤為明顯。本組5例原有慢性肺部感染者，術(shù)后呼吸功能均得到明顯改善。（2）疼痛緩解明顯。由于使骨折端達到了有效的固定，因骨折移位導致的疼痛得到阻斷，同時術(shù)中可將肋間神經(jīng)從骨折端卡壓中松解出來，解除了頑固肋間神經(jīng)卡壓疼痛的根本原因。本組6例術(shù)中證實肋間神經(jīng)被卡壓，解除卡壓后術(shù)后疼痛不明顯。本組患者術(shù)后僅感切口疼痛，與一般胸部手術(shù)無明顯差異。骨折部位疼痛明顯減輕，大多2d后即不需肌注鎮(zhèn)痛藥。（3）如遇肺部、局部胸壁或肋間血管出血，術(shù)時予以止血處理，術(shù)后引流量明顯減少。大多數(shù)患者術(shù)后第2天引流量即＜50m l，可拔除胸引管。對合并傷的治療起到了積極的作用。（4）減少機械輔助通氣的時間。并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。降低病死率。由于即刻恢復胸廓穩(wěn)定性，患者疼痛明顯減輕，同時處理合并傷，從而使需機械通氣的病例明顯減少，即使需機械通氣，其通氣時間也顯著縮短。從而使并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低。本組無需機械通氣病例、無死亡病例。（5）患者恢復快，住院時間短。本組住院最短10d，最長21d，平均14d?；颊呋究稍谛g(shù)后第1天下地活動，術(shù)后10d達到生活自理。

2.2 要取得良好的治療效果尚需注意以下幾點

2.2.1 手術(shù)適應證的選擇：選擇合適的病例是取得良好效果的前提。大面積多發(fā)、多段肋骨骨折引發(fā)的不穩(wěn)定胸壁及未引起胸壁穩(wěn)定性變化但并發(fā)血氣胸的多發(fā)肋骨骨折為手術(shù)的絕對指征。手術(shù)時機為受傷后3～4d內(nèi)，早期手術(shù)治療的效果最好，此時能最大程度減少肺不張和繼發(fā)感染的發(fā)生且能處理同時并存的血氣胸；對全身多發(fā)傷、嚴重肺挫傷，伴有肋骨骨折或連枷胸、頑固性疼痛、止痛效果差者，先予常規(guī)對癥處理，保證呼吸道通暢，全身情況較穩(wěn)定后，即選擇切開復位鋼板內(nèi)固定，能有效地解決疼痛及反常呼吸，為其他創(chuàng)傷和肺脞傷的治療提供良好的支持。

2.2.2 術(shù)中注意事項：術(shù)前無血氣胸的所有操作盡量在胸膜外完成，達到操作精準，避免進入胸腔。所有病例均應在切口抵達肋骨表面后用手再一次常規(guī)觸摸肋骨，確定骨折部位、數(shù)量。以全面評估需固定的肋骨數(shù)量和部位。一般情況下，不必固定所有骨折的肋骨，將所謂的“支柱肋骨”（第4～8肋骨）予以復位固定已足夠，尤其是第6肋骨如有骨折必須固定，如果固定過多，不但增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，反而會引起術(shù)后胸壁僵硬，活動受限。在確定需固定的肋骨后，應自距切口最遠的肋骨開始固定，上下交替進行。最后再固定切口下的肋骨。避免在后面的固定中將先前已復位固定的肋骨固定裝置移位。手術(shù)中應緊貼肋骨分離折線兩側(cè)肋骨上下緣，將折線兩側(cè)2～3cm肋骨周圍的軟組織完全剝離，便于復位與固定。同時可以避免固定時將肋間神經(jīng)卡入固定板內(nèi)。固定前要將固定板根據(jù)肋骨的弧度進行塑形，以保證固定平順。在固定肋骨固定板時應注意使其兩端盡量與骨折線等距離，避免將固定板卡在骨折線上，確保固定牢固。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸壁軟組織挫傷嚴重的可在挫傷最明顯處刺破胸膜，胸腔放置引流，使肌肉等軟組織內(nèi)瘀血向胸內(nèi)引流，以利切口愈合。避免因軟組織感染而招致內(nèi)固定材料需取出。本組無切口感染、胸腔感染及內(nèi)固定取出事件發(fā)生。

2.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后半臥位，鼓勵咳嗽、有效鎮(zhèn)痛，靜脈使用廣譜高效抗生素預防感染，術(shù)后第1天鼓勵患者下地活動。

［1］楊春明.外科學原理與實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：671-675.

［2］周謙君，彭壽行，張雄，等.創(chuàng)傷性不穩(wěn)定胸壁的手術(shù)治療［J］.上海醫(yī)學，2005，28（10）：883-884.

（收稿 2009-12-15）