普外科術(shù)中低血壓性腦水腫11例臨床分析

邸 軍 王安朋

河南開(kāi)封市第二人民醫(yī)院普外科 開(kāi)封 475002

普外科術(shù)中低血壓性腦水腫可引起術(shù)后長(zhǎng)期昏迷，繼而多臟器功能衰竭甚至死亡?，F(xiàn)分析我院普外科2006-01～2009-06術(shù)中低血壓性腦水腫11例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例中男8例，女3例；年齡17～58歲。急診手術(shù)9例（頸部及腹部外傷不合并腦外傷），擇期手術(shù)2例。左頸部刀傷頸總動(dòng)脈斷裂1例，腹部外傷5例（肝破裂2例，脾破裂1例，腹膜后巨大血腫2例），腸壞死1例，肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈破裂大出血2例，腹部腫瘤2例（胃癌、膽管癌各1例）。

1.2 治療方法 當(dāng)收縮壓≤6.65kPa超過(guò)5min或已出現(xiàn)腦水腫癥狀時(shí)，一方面加強(qiáng)呼吸道管理、維持通氣、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、選擇性應(yīng)用血管活性物質(zhì)。另一方面主要是腦保護(hù)措施：（1）降溫。頭部使用冰帽，頸部、腋窩、腹股溝等大血管處放置冰袋。使體溫迅速降至32℃～35℃并維持。（2）應(yīng)用滲透性利尿藥。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)20%甘露醇0.5～1.0g·kg-1快速靜脈輸注。（3）應(yīng)用激素。甲基強(qiáng)的松龍15～30mg·kg-1或地塞米松3～6mg·kg-1靜脈輸注。（4）應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。清醒者加用安定10mg或氯丙嗪25mg靜脈推注。

2 結(jié)果

外科疾患痊愈8例，其中遺留精神癥狀2例。死亡3例。左頸部刀傷頸總動(dòng)脈斷裂傷者入急診科時(shí)血壓為零，予壓迫止血、輸血、輸液，同時(shí)急轉(zhuǎn)手術(shù)室，血壓復(fù)升，行血管吻合術(shù)，術(shù)后腦水腫，昏迷，術(shù)后第3天死亡。上消化道大出血2例，出血兇猛，內(nèi)科保守?zé)o效，血壓低下，急診手術(shù)，行脾切加斷流，出血控制，術(shù)后腦水腫，昏迷，1例術(shù)后第2天死亡，1例存活。膽管癌1例，術(shù)中意外損傷胃十二指腸動(dòng)脈，術(shù)畢回病房后低血壓，二次入手術(shù)室結(jié)扎止血，術(shù)后昏迷6d后死亡。

3 討論

腦水腫是指腦組織內(nèi)水分增加導(dǎo)致腦組織容積增大的病理改變，分為血管源性為主的細(xì)胞外水腫和細(xì)胞毒性為主的細(xì)胞內(nèi)水腫，術(shù)中低血壓導(dǎo)致腦灌注不足，引起血管源性和細(xì)胞毒性混合存在的腦水腫。平均動(dòng)脈壓下降時(shí)，腦灌注壓（正常9.31～12.0kPa）亦下降，機(jī)體通過(guò)腦血管擴(kuò)張、降低血管阻力從而保持腦血供的相對(duì)穩(wěn)定。但當(dāng)動(dòng)脈壓＜6.00～7.32kPa時(shí)，則腦灌注壓＜5.32kPa，腦血流量自動(dòng)下降，造成腦缺血［1］。5min內(nèi)腦組織因缺乏氧和葡萄糖，而導(dǎo)致細(xì)胞膜的鈉泵障礙，使細(xì)胞內(nèi)的Na+、H2O增加，細(xì)胞膨大，致細(xì)胞毒性腦水腫。若缺血時(shí)間＞6～10h，則血-腦屏障破壞，以血漿蛋白為主的漏出液即進(jìn)入細(xì)胞外腔，致血管源性腦水腫。

腦組織自身沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備，完全依賴血流供給氧和葡萄糖。茹江江等［2］研究指出低溫可降低細(xì)胞凋亡。實(shí)驗(yàn)表明，低溫治療可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，其機(jī)制可能是低溫可抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞機(jī)構(gòu)功能的修復(fù)［3］。低溫能明顯降低代謝率，每降低1℃體溫，腦氧耗量及糖需求下降6%～7%。機(jī)制有：（1）降低腦細(xì)胞代謝、腦細(xì)胞耗能和無(wú)氧酵解。（2）阻斷或延遲繼發(fā)性能量衰竭的時(shí)間。（3）減少興奮性氨基酸釋放和氧自由基的生成，改善腦血流和腦氧合代謝。（4）抑制細(xì)胞凋亡。（5）減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載等［4］。因此，低溫可能通過(guò)降低消耗來(lái)保持細(xì)胞存活［5］。甘露醇作用機(jī)制是提高血漿滲透壓而吸取血腦屏障完整的腦組織中的水分，并通過(guò)利尿作用排出體外，從而縮小腦體積和降低顱內(nèi)壓，改善血供。同時(shí)可以通過(guò)降低血液黏稠度改善腦部微循環(huán)。有研究顯示糖皮質(zhì)激素可降低腦水腫時(shí)腦組織中的含水量［6］。大劑量激素應(yīng)用機(jī)制可能為：能阻止類脂化合物的過(guò)氧化反應(yīng)，從而減輕了外傷后神經(jīng)細(xì)胞的變性，同時(shí)，也在一定程度上阻止了與過(guò)氧化反應(yīng)相關(guān)的變化過(guò)程，抑制膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)［7］；增加腦損傷區(qū)的血流量，穩(wěn)定細(xì)胞膜的離子通道，促進(jìn)鈣離子外移。腦缺氧可以導(dǎo)致抽搐，抽搐可以導(dǎo)致氧耗增加，進(jìn)一步加重缺氧，因此，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可以預(yù)防抽搐發(fā)生，降低氧耗［8］。這就是應(yīng)用降溫、滲透性利尿藥、激素和鎮(zhèn)靜劑的原理。

臨床救治中應(yīng)密切關(guān)注血壓變化，重視低血壓可引起的嚴(yán)重后果，當(dāng)收縮壓≤6.65kPa超過(guò)5min即應(yīng)實(shí)施腦保護(hù)，可有效預(yù)防腦水腫，降低腦水腫和其他術(shù)后并發(fā)癥和病死率。

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（收稿2009-09-11）