乳癌術(shù)中皮瓣處理的改進(jìn)

田瑞昌 李培英 田興松

1）山東黃金礦業(yè)有限公司焦家金礦職工醫(yī)院 萊州 261441 2）山東省立醫(yī)院普外科 濟(jì)南 250021

乳癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤。皮瓣壞死是乳癌術(shù)后常見并發(fā)癥，直接影響切口的一期愈合，影響術(shù)后及時(shí)化療、放療。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率為10%～60%。1997年以來(lái)我們對(duì)200例乳腺癌手術(shù)皮瓣處理方法進(jìn)行改進(jìn)，采用單純雙腔持續(xù)負(fù)壓引流的方法使皮瓣壞死發(fā)生率降為3%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 性別與年齡 均為女性，年齡28～74歲；平均46.4歲。

1.2 臨床分期 Ι期25例，Ⅱ期80例，Ⅲ期95例。

1.3 癌腫部位 外上象限130例，乳頭外側(cè)39例，乳頭內(nèi)側(cè)15例，內(nèi)下象限16例。

1.4 手術(shù)方式 乳房單純切除27例，改良根治術(shù)102例，根治術(shù)71例。

1.5 手術(shù)切口 斜梭形切口146例，橫梭形切口54例。

2 皮瓣處理方法

術(shù)中分離皮瓣時(shí)采用高頻電刀在真皮與淺筋膜淺層之間進(jìn)行，上界達(dá)鎖骨下緣，下界達(dá)肋緣腹直肌前鞘，內(nèi)側(cè)至胸骨中線，外側(cè)至背闊肌前緣。切口3cm以內(nèi)皮瓣應(yīng)剪去所有脂肪組織修成2mm厚，以后逐漸加厚至背闊肌前緣。

標(biāo)本切除后，取口徑適宜的硅膠管2根，前方均剪4～7個(gè)側(cè)孔，一根由外側(cè)胸壁下方戳孔置入，沿背闊肌前溝至腋窩內(nèi)；另一根由胸骨旁切口最低處戳孔置入，緊貼胸骨旁切緣向上至鎖骨下窩部位。術(shù)后兩引流管各接負(fù)壓為45mmHg的一次性負(fù)壓引流袋，持續(xù)負(fù)壓引流。

縫合切口時(shí)，皮瓣張力應(yīng)適宜均勻，張力過大，可使皮下血管網(wǎng)管徑變扁，血運(yùn)障礙，易致皮瓣壞死。解決方法是將遠(yuǎn)處的皮瓣適當(dāng)游離，以緩解皮瓣的張力。切口縫合針距稍密一些，固定引流管時(shí)應(yīng)將戳孔部位縫嚴(yán)密，以保證術(shù)后接負(fù)壓引流袋時(shí)皮瓣下始終呈負(fù)壓狀態(tài)?？p合完畢后，用吸引器吸凈皮下的積血、積氣，接上負(fù)壓引流袋，囑護(hù)理人員隨時(shí)將引流袋調(diào)整為最大負(fù)壓狀態(tài)，術(shù)后不用紗布?jí)|及彈力繃帶加壓包扎。引流管不可過早拔除，當(dāng)每日引流量少于5～10m l時(shí)，可逐日逐漸向外拔管，露出第一個(gè)側(cè)孔時(shí)改為自然引流，每日引流量少于3m l時(shí)，可拔除引流管。由于沒有加壓包扎的不適，患者術(shù)后可早日下床活動(dòng)。

3 結(jié)果

本組全部病例術(shù)后引流暢通，皮瓣和胸壁貼敷良好，防止了術(shù)后皮下積液。本組200例病人，只有6例出現(xiàn)皮瓣壞死，其中2例因皮瓣保留過少勉強(qiáng)拉攏縫合，由于張力過大而致切口緣3cm×1.5cm范圍缺血壞死，另4例也因皮瓣保留過少，術(shù)后由于游離松解不充分縫合后致切口緣出現(xiàn)2cm×1cm皮瓣缺血壞死，6例均經(jīng)換藥治療而愈，其余病人均愈合良好。

4 討論

皮瓣壞死、皮下積液是乳癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，二者之間既存在內(nèi)在聯(lián)系，又相互影響。經(jīng)我們臨床觀察術(shù)后加壓包扎的不合理、皮瓣處理不當(dāng)是二者發(fā)生的主要因素。加壓包扎的目的是通過局部壓迫減少創(chuàng)面滲血、滲液，若包扎過松，勢(shì)必增加皮下積血積液繼而感染、皮瓣壞死的機(jī)會(huì)；若包扎過緊，既影響皮瓣的血運(yùn)造成皮瓣壞死加重滲出，又可引起患側(cè)上肢嚴(yán)重腫脹，限制胸壁活動(dòng)，病人術(shù)后常出現(xiàn)呼吸困難。我們采用雙腔持續(xù)負(fù)壓吸引，其優(yōu)越性在于：（1）持續(xù)適當(dāng)?shù)碾p腔負(fù)壓吸引，可使術(shù)后皮瓣與胸壁緊緊吸附貼合減少出血與滲出，并可使?jié)B出及時(shí)吸出。（2）術(shù)后不用加壓包扎減少了因包扎不合理而出現(xiàn)的弊病，患者可早期下床活動(dòng)，由于體位改變而促進(jìn)皮下積液吸出，同時(shí)可以減少墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1 皮下積液 發(fā)生原因：（1）術(shù)后創(chuàng)面滲血。（2）淋巴結(jié)滲漏。故術(shù)中應(yīng)做到：（1）嚴(yán)格止血，解剖腋窩時(shí)最好用電刀邊凝邊解剖或加絲線結(jié)扎，盡量減少術(shù)后出血和淋巴液滲漏。（2）引流管一定要放到最容易發(fā)生積液的腋窩、鎖骨下窩、皮瓣內(nèi)外側(cè)緣，且硅膠管有一定硬度、口徑適宜、側(cè)孔夠多。（3）術(shù)后一定要保持持續(xù)負(fù)壓引流，使雙引流袋保持最大負(fù)壓狀態(tài)（45mmHg）。此壓力可使皮瓣下持續(xù)保持負(fù)壓，使皮瓣緊緊吸附在胸壁上，又不至于吸力過大而致側(cè)孔吸附皮膚使引流不暢。（4）拔管切不可過早。

4.2 皮瓣壞死 最早發(fā)生的部位是切口緣。發(fā)病原因：（1）皮瓣處理不當(dāng)。（2）引流不當(dāng)。（3）加壓包扎不當(dāng)。故術(shù)中應(yīng)做到：（1）皮瓣縫合時(shí)張力適宜。確實(shí)不能無(wú)張力縫合時(shí)，宜行游離植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣，不可強(qiáng)力拉攏縫合。（2）胸壁出血點(diǎn)可用電凝或結(jié)扎止血，但皮瓣上盡量用絲線結(jié)扎，特別切口5cm以內(nèi)絕不可用電凝，以免燒傷皮膚，造成缺血壞死。（3）皮瓣的血供除有來(lái)自基底周圍的血供外，部分還有賴于皮瓣與胸壁所形成的新的血運(yùn)聯(lián)系［1］，距基底部越近，血運(yùn)越好，距基底部較遠(yuǎn)的切口緣處血運(yùn)最差，此處主要依靠與胸壁建立的新血管循環(huán)，全厚皮瓣因有脂肪組織可妨礙新血管循環(huán)的建立，故宜把切口3cm以內(nèi)皮瓣脂肪去掉，修成2mm厚皮瓣，有利于新血管循環(huán)的建立［2］，但也不可過薄而損傷來(lái)自基底部的血供。（4）保持良好引流。用負(fù)壓引流袋這種雙腔持續(xù)負(fù)壓吸引的方法可很好的解決這一問題。（5）雙腔持續(xù)負(fù)壓引流的方法減少了以往加壓包扎不當(dāng)所帶來(lái)的各種弊病。

［1］ 錢禮.乳房疾?。跰］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1982：243.

［2］馬行天.防止乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的體會(huì)［J］.實(shí)用癌癥雜志，1994，9（1）：64.

（收稿 2009-12-11）