平山病的診治進展

郭 劍,陳遜文,曹正霖

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院骨一科,廣東 佛山 528000)

平山病(Hirayama disease,HD)最早是由日本學(xué)者平山慧造(Keizo Hirayama)等[1]在 1959年首先報道的一種良性自限性運動神經(jīng)元疾病,主要特征為單側(cè)前臂尺側(cè)肌萎縮,故又稱青少年上肢遠端肌肉萎縮(Juvenile muscular atrophy of the distal upper extremity)。目前,全球報道不超過 1 500例,其中,相當(dāng)大一部分在日本、亞洲其他國家及歐美等國家[2],散在發(fā)病,罕見家族史[3]。

本病起病隱匿,好發(fā)于青少年,15-25歲為發(fā)病高峰,男性多見,男女之比約 20∶1[2]?；颊卟『?1-5年病情開始穩(wěn)定,但極少數(shù)患者肌肉萎縮仍緩慢進展。隨著世界醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,尤其影像學(xué)及輔助檢查的廣泛應(yīng)用,我國對此病的報道隨之增多,此病臨床上與運動神經(jīng)元病相似,但預(yù)后不同,故提高對此病的診斷和治療是非常必要的,現(xiàn)就此病的診治等介紹如下:

1 臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)為一側(cè)上肢遠端肌肉萎縮、無力。肌萎縮最早起于手部,隨著病變的進展,少數(shù)至上臂;多數(shù)為單側(cè)損害,亦有不對稱的雙側(cè)損害,肌肉萎縮以手小肌肉為主(骨間肌,大、小魚際肌,以尺側(cè)明顯),肱橈肌相對輕,呈“斜坡樣”改變。萎縮的肌肉有相應(yīng)的輕中度肌力減退,多數(shù)患者有“寒冷麻痹”,即手暴露在寒冷環(huán)境下無力癥狀明顯加重;“伸展束顫”即束顫在安靜狀態(tài)下不明顯,但在手伸展時常發(fā)生。受累的肢體腱反射對稱正常,也可減弱或消失,但無疼痛麻木等感覺障礙的表現(xiàn),無錐體束征、發(fā)射異常、括約肌功能障礙等。

2 電生理檢查

2.1 常規(guī)肌電圖提示神經(jīng)源性損害[4]對側(cè)無萎縮的同名肌肉也可見神經(jīng)源性損害,但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,F波缺如或潛伏期延長。少數(shù)病例出現(xiàn)運動傳導(dǎo)速度減慢,Hirayama等[5]在年輕人一側(cè)上肢肌萎縮首例尸檢中發(fā)現(xiàn)頸膨大前角中央見質(zhì)疏松、壞死,神經(jīng)細胞減少、變性,前根纖維脫髓鞘、萎縮,即從病理改變來解釋傳導(dǎo)減慢。單纖維肌電圖顯示,在病情進展階段,其纖維密度和顫抖值均有增加,而到晚期進展階段時,纖維密度進一步增加,但顫抖減少。肌電圖異常多為患側(cè) C6-8神經(jīng)根分布區(qū)域,C7損害最為顯著。

2.2 運動誘發(fā)電位 曲頸時運動誘發(fā)電位潛伏期延長,波幅下降;肌肉輕微收縮時,動作電位時限延長,波幅增高,呈巨大電位;用力收縮時,峰值電位增高,動作電位數(shù)量減少[6]。

2.3 交感神經(jīng)皮膚反應(yīng) 雙上肢交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)平均值較正常對照組明顯延長,提示有無臨床癥狀的上肢均存在交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害。

3 影像學(xué)檢查

3.1 自然位 頸椎 X光線片正常。CT頸髓造影可發(fā)現(xiàn)88%的患者存在下頸髓輕至中度萎縮。但MRI平掃中陽性率只為 49%[2]。

3.2 頸部屈曲位 CT頸髓造影陽性率為94%。MRI平掃達87%可見硬膜囊后壁向前移位拉緊,使下部頸髓易位前置,頸髓受壓及變平,前后徑變扁,頸髓前角的非對稱性萎縮;硬脊膜外的集簇狀血管留空信號,增強掃描后呈高信號,推測為擴張的硬膜外靜脈叢[7-8]。

4 發(fā)病誘因

對于快速發(fā)育的青少年,經(jīng)常進行激烈的體育運動是發(fā)病的危險因素之一;同時,頸部反復(fù)進行屈伸運動或長時間維持屈頸的姿勢,均可能導(dǎo)致已前置易位的硬脊膜從后方推壓低頸段脊髓,從而加重血液循環(huán)障礙,引起脊髓前角發(fā)生缺血性壞死[9]。

5 發(fā)病機制

目前,發(fā)病機制尚不明確,但確定本病不是運動神經(jīng)元病的變異型,可推測為:

5.1 生長發(fā)育因素 Toma等[10]研究 7例患者的生長曲線后提出,平山病可能是脊髓與硬脊膜之間的生長發(fā)育不平衡所致,根據(jù)他們對生長發(fā)育曲線與發(fā)病年齡的分析揭示:(1)平山病的發(fā)病年齡與患者身高的快速增長期相關(guān);(2)快速增長期的結(jié)束與疾病趨于穩(wěn)定期之間的緊密關(guān)聯(lián),即肌肉萎縮多在病后 2-4年出現(xiàn),在快速增長結(jié)束后停止進展;(3)頸髓前根相對性縮短決定了此病病程具有自限性。在平山病的 MRI成像圖像上前置的脊髓與其后方的硬脊膜之間存在很大的空間,很少能看到硬脊膜對脊髓形成壓迫,而且在正常的情況下,隨著頸部的屈伸,脊髓也會前后移動,頸屈曲處也可看到相應(yīng)平面的脊髓變平,下頸段硬膜后壁與椎管后壁分離前移,國外又稱“失連接現(xiàn)象”(Loss of attachment,LOA)[11]。

5.2 動力學(xué)因素 Hirayama等[12]據(jù)曲頸時的MRI成像顯示 87%可見硬脊膜的位置和前后徑出現(xiàn)動力學(xué)異常改變,而在頸部處于直立位時沒有這些動力學(xué)改變的特點,推測:(1)患者反復(fù)的曲頸運動或長期維持曲頸的姿勢可導(dǎo)致已前置易位的硬脊膜從后方推壓低頸段脊髓,從而造成血液循環(huán)障礙,長期如此則引起脊髓前角發(fā)生缺血性壞死,繼而引起繼發(fā)性神經(jīng)失用,最終出現(xiàn)運動神經(jīng)傳導(dǎo)的異常改變;(2)由于本病在日本的發(fā)病率最高,所以不排除人種因素。

5.3 無彈性、限制性的硬脊膜壓迫 王向波等[13]在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜早先被牽連的證據(jù),另外術(shù)中超聲脊髓活動減弱,病理組織學(xué)提示硬脊膜中彈性纖維減少,原有的起伏結(jié)構(gòu)變直。脊髓誘發(fā)電位發(fā)現(xiàn)曲頸 3 min,波幅降低 34%,直立位后波幅迅速恢復(fù)到 98%。作者認為是異常的硬脊膜牽連限制作用所致。不但直立位有受限,而且屈曲位加重,考慮脊髓受限制性與非彈性的硬膜壓迫是此病十分重要的發(fā)病機制。

5.4 其他 有學(xué)者根據(jù) 5例過敏史、兄弟及父子平山病家族史推測與變態(tài)反應(yīng)、遺傳突變可能有關(guān),已有學(xué)者報道該病與超氧化物岐化酶(SOD1)基因突變有關(guān)[14],需進一步證實。

6 平山病的病理學(xué)表現(xiàn)

取萎縮肌肉活檢可見典型的神經(jīng)源性改變,但與運動神經(jīng)元病不同,本病受累肌肉節(jié)段局限,病變程度相對較輕,萎縮的肌纖維分布不均,靶纖維少見,代償性肥大多見,可繼發(fā)肌病性改變[15],但是,肌肉活檢并非臨床診斷本病的金標準,只能作為臨床參考。部分病例在電鏡下觀察示:肌纖維萎縮變小,肌節(jié)稍短,Z線及 M線都存在,肌絲分布正常。其他輔助檢查如肌酶學(xué)檢測、腦脊液生化以及常規(guī)、免疫檢查均無異常。

7 診斷及鑒別診斷

7.1 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn):(1)青春期早期隱匿起病,男性多見;(2)局限性上肢遠端、手指及腕無力,伴有手及前臂遠端肌群萎縮;(3)寒冷麻痹和手指伸展時束顫;(4)癥狀為單側(cè)或以一側(cè)明顯;(5)無感覺異常,顱神經(jīng)損害,毒物暴露史,下肢、括約肌、腦干損害;(6)發(fā)病后數(shù)年間呈進行性(85%患者發(fā)病后 1-5年停止進展)。輔助檢查:(1)電生理:肌電圖檢查示萎縮肌肉呈神經(jīng)源性損害,對側(cè)無萎縮的同名肌肉也可見神經(jīng)源性損害,但周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。(2)影像學(xué)檢查:自然狀態(tài)下 MRI可見脊髓非對稱性前角萎縮和硬膜外靜脈叢擴張;曲頸狀態(tài)下(平臥位曲頸下頜靠近胸部)MRI檢查可見頸髓的硬脊膜后壁向前推移使下部頸髓受壓[16],脊膜后有月牙形異常信號影。

7.2 判斷標準 (1)肯定:具備“臨床表現(xiàn)”和“輔助檢查”各項;(2)可能:缺少“臨床表現(xiàn)”中除第六項以外的一項,但具備“輔助檢查”各項;(3)可疑:缺少“臨床表現(xiàn)”中除第六項以外兩項以上,但具備“輔助檢查”各項,并排除其他可能相關(guān)疾病。平山慧造認為本病診斷的主要依據(jù)為臨床特征,病程為自限性尤為重要,肌電圖檢查及 MRI發(fā)現(xiàn)椎管后壁前移壓迫脊髓對診斷有重要意義[17]。

7.3 鑒別診斷 (1)進行性脊肌萎縮癥:首發(fā)癥狀常為一只手或雙手小肌肉萎縮、無力,漸累及前臂、上臂,遠端萎縮明顯,肌無力,腱反射降低,無感覺障礙及括約肌障礙,與平山病臨床上相似,但進行性脊肌萎縮癥的起病年齡多在 30歲以后,病程呈進展性,至少有兩個部位受損,可波及延髓,磁共振成像顯示受累脊髓和腦干萎縮變小,但平山病無此表現(xiàn)。(2)多灶性運動神經(jīng)病:為非對稱性的肢體遠端的肌無力伴有肌萎縮,以上肢為主,無感覺及括約肌障礙,無錐體束征,與平山病相似,但多灶性運動神經(jīng)病發(fā)病年齡多在 40歲以上,病程呈緩慢進行性,肌電圖特點是運動神經(jīng)出現(xiàn)特征性多灶性傳導(dǎo)阻滯。(3)慢性運動軸索性神經(jīng)病:是最近報道的一種周圍神經(jīng)病,臨床主要表現(xiàn)為進行性肌萎縮、無力,感覺正常,但其電生理特點是復(fù)合肌肉運動電位波幅普遍性降低,可鑒別。(4)脊髓萎縮癥:尤其是脊髓萎縮癥 III型即青少年型,表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損傷,肌萎縮無力,但多從四肢近端開始,病程呈進展性,為常染色體隱性遺傳,基因檢測可以鑒別。(5)普通脊髓型頸椎病:由于支配頸、胸、腰、骶的神經(jīng)纖維在皮質(zhì)脊髓束中從內(nèi)到外的排列順序,所以脊髓受壓后運動障礙是先下肢后上肢,表現(xiàn)為步態(tài)笨拙、搖擺不穩(wěn)、下肢無力、肌張力增高和出現(xiàn)病理反射,早期可出現(xiàn)動態(tài) Hoffmann征(即患者在頭頸部后伸狀態(tài)下引出該反射),并多數(shù)有頸肩部麻痹酸痛等癥狀,可以與本病相鑒別。

8 平山病的治療

8.1 非手術(shù)治療方法 由于頸部過屈可能是平山病的致病因素,因此,Tokumaru等[18]采用頸托治療,使下頜與胸壁之間保持一定距離,治療后發(fā)現(xiàn)患者病程進展時間顯著延長,肌力有所恢復(fù),萎縮得到一定改善,尤其對病程短、輕型脊髓萎縮者效果顯著,但治療時間相對較長。袁泉等[19]利用頸托治療11例,其中 3例已隨訪 1年零 8個月,病情無進展。中醫(yī)治療根據(jù)中醫(yī)“脾主身之肌肉”及“治痿獨取陽明”的理論,我院通過補中益氣湯及歸脾湯加減來治療 10例平山病患者,效果良好,癥狀有相當(dāng)?shù)母纳?故中醫(yī)藥治療平山病有一定優(yōu)勢。

8.2 手術(shù)治療方法 早在 1996年 Konno等[20]嘗試用硬脊膜成形術(shù) +脊髓松解術(shù)來治療此病,并比較 5例患者手術(shù)前后動力學(xué)、影像學(xué)、超聲學(xué)、脊髓誘發(fā)電位的變化及臨床癥狀是否改善來驗證手術(shù)的治療價值。術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫向切開硬脊膜時,硬脊膜自發(fā)的形成一個間隙,驗證了硬脊膜早先被牽連的觀點。手術(shù)結(jié)果示:當(dāng)硬脊膜被切開時誘發(fā)電位波幅迅速增高至正常的127%;術(shù)后頸部位于直立位時脊髓壓迫現(xiàn)象消失;硬脊膜成形術(shù) 48 h后可觀察到臨床癥狀已改善,結(jié)果顯示手術(shù)有效。隨訪證實手術(shù)能改善患者近期及遠期神經(jīng)功能。但目前,多數(shù)專家的觀點還是傾向于非手術(shù)治療。

隨著我國醫(yī)療水平的提高,此病報道日益增多。本病多是在無意中發(fā)現(xiàn),進展緩慢,預(yù)后較好,早期診斷、早期治療相當(dāng)重要。

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