發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀與展望1)

陳四清

社區(qū)護(hù)理的理論來源于護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)[1],它是對社區(qū)的每個(gè)人、每個(gè)家庭、每個(gè)團(tuán)體的健康服務(wù)工作,如健康教育、健康指導(dǎo)、家庭護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、病人及健康人的營養(yǎng)指導(dǎo)、婦幼及老年人保健及心理咨詢等[2]。它把護(hù)理對象由原來單一的患病個(gè)體擴(kuò)大到健康人、家庭,乃至全社區(qū)范圍和生命全過程,這種全面而連續(xù)的服務(wù)是醫(yī)院護(hù)理不能完成的[3]。1970年美國露絲·依瑞曼首次提出“社區(qū)護(hù)理”一詞并使用至今[1],社區(qū)護(hù)理在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家由于其經(jīng)濟(jì)的支撐和政府的重視形成了較科學(xué)、完善的管理體系和服務(wù)模式,為社區(qū)民眾提供綜合衛(wèi)生保健護(hù)理服務(wù),而發(fā)展中國家由于經(jīng)濟(jì)的制約與文化背景的差異與發(fā)達(dá)國家相比有很大的差距,但發(fā)展迅速?，F(xiàn)將世界各地社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢綜述如下。

1 發(fā)達(dá)國家社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀與展望

1.1 北美社區(qū)護(hù)理

1.1.1 大多數(shù)是醫(yī)院護(hù)理的直接延伸 通過醫(yī)療與護(hù)理重心的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移,增加社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理經(jīng)費(fèi),設(shè)立健全的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。美國20世紀(jì)80年代提出把全國的衛(wèi)生工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向初級(jí)保健[4],通過了聯(lián)邦政府醫(yī)療資助項(xiàng)目,將醫(yī)院健康護(hù)理擴(kuò)展到花費(fèi)較少的醫(yī)院外社區(qū)健康護(hù)理,建立了諸如社區(qū)救護(hù)中心、社區(qū)精神健康中心、老人院等獨(dú)立的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)。加拿大20世紀(jì)90年代將健康護(hù)理從醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)向社區(qū)和家庭,建立了6 000 多個(gè)社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生工作依靠大批的社區(qū)家庭醫(yī)生和護(hù)士完成,有效減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[5]。

1.1.2 嚴(yán)格的社區(qū)護(hù)理從業(yè)人員準(zhǔn)入制度 美國的社區(qū)健康護(hù)士一般具有本科以上學(xué)歷,2000年社區(qū)護(hù)士中具有碩士以上學(xué)歷者達(dá)11.6%[6],高于醫(yī)院護(hù)士比例[7]。加拿大社區(qū)護(hù)士必須是看護(hù)大學(xué)畢業(yè),有3年～5年醫(yī)院臨床工作經(jīng)驗(yàn),具有較強(qiáng)的決策能力及合作和管理能力的注冊護(hù)士。對從業(yè)人員高學(xué)歷和較強(qiáng)綜合能力的要求,為確保社區(qū)護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量提供了保證。

1.1.3 發(fā)展趨勢 ①社區(qū)護(hù)理內(nèi)涵的拓展:為保證衛(wèi)生資源的合理使用,北美放在二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療保健的護(hù)理內(nèi)容不斷轉(zhuǎn)移到社區(qū)一級(jí)醫(yī)療保健[8],如手術(shù)后病人的康復(fù)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)等。②社區(qū)護(hù)理工作網(wǎng)絡(luò)化,目前美國將需在社區(qū)接受護(hù)理和康復(fù)的病人全部資料及信息由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)控制,資料由醫(yī)院轉(zhuǎn)入,根據(jù)家庭地址編入護(hù)士所管轄區(qū)域,這樣社區(qū)護(hù)士可隨時(shí)了解社區(qū)每一個(gè)人的健康狀況,及時(shí)準(zhǔn)確提供社區(qū)護(hù)理服務(wù),病人家庭成員也可以通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)護(hù)理知識(shí)、對病人進(jìn)行護(hù)理診斷、康復(fù)護(hù)理等,使社區(qū)護(hù)理家庭化。

1.2 歐洲的社區(qū)護(hù)理

1.2.1 社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范、獨(dú)立運(yùn)作 德國 20世紀(jì)90年代初就有約1萬家社區(qū)護(hù)理站和4 500個(gè)家政服務(wù)中心,全國約半數(shù)護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作。通常每7個(gè)護(hù)理站歸1個(gè)總部管理,各州護(hù)理技術(shù)監(jiān)測協(xié)會(huì)定期對護(hù)理站進(jìn)行考核和驗(yàn)收[9]。英國的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)是社區(qū)醫(yī)療保健站,20世紀(jì)80年代初,英國通過全國的醫(yī)療體制改革,將二級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)向改制為社區(qū)醫(yī)療保健站[10],形成了“家庭-初級(jí)保健-院外治療-院內(nèi)治療”的英聯(lián)邦衛(wèi)生保健系統(tǒng),而初級(jí)衛(wèi)生保健是構(gòu)成整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)的重要部分。荷蘭的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)為社區(qū)護(hù)理中心,進(jìn)入21世紀(jì)后,荷蘭已形成了一個(gè)較完善、先進(jìn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,而社區(qū)護(hù)理中心是一個(gè)獨(dú)立的機(jī)構(gòu),但與醫(yī)院有著廣泛的聯(lián)系,不僅大大提高了社會(huì)資源的共享程度,而且減少了社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的支出[11],基本保證了國內(nèi)公民享有基本的衛(wèi)生健康服務(wù)。

1.2.2 社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式多元化 德國社區(qū)護(hù)理的服務(wù)對象多為老年人、兒童、術(shù)后恢復(fù)期病人、慢性病人、殘疾人等,服務(wù)內(nèi)容多樣化,其中以慢性病的預(yù)防、自我保健、康復(fù)護(hù)理工作為主。英聯(lián)邦廣泛實(shí)施了3種社區(qū)服務(wù)模式,即教區(qū)護(hù)理、保健訪視和學(xué)校護(hù)理,其服務(wù)形式和內(nèi)容豐富多彩。荷蘭的社區(qū)護(hù)理包括家庭健康護(hù)理、臨終關(guān)懷護(hù)理以及老年人護(hù)理等多種服務(wù)項(xiàng)目,使全體民眾在家中或社區(qū)即可得到優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。

1.2.3 發(fā)展趨勢 除荷蘭外,歐洲很多國家的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)隸屬于不同的部門或組織,如德國的社區(qū)護(hù)理站有公立、教會(huì)、紅十字等團(tuán)體開辦,也有私人開設(shè),其管理手段和方式及社區(qū)護(hù)理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異,如何進(jìn)一步協(xié)調(diào)和完善社區(qū)護(hù)理的管理,研究和制訂統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)理的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系以提高社區(qū)護(hù)理的質(zhì)量是目前研究的重點(diǎn)。

1.3 亞洲部分發(fā)達(dá)國家的社區(qū)護(hù)理

1.3.1 社區(qū)護(hù)理的重點(diǎn)對象為老年人 日本、韓國、新加坡等國同為亞洲面積較小的發(fā)達(dá)國家,人口密集、人均壽命長,特別是日本1994年就進(jìn)入高齡社會(huì)[12],2005年日本總務(wù)省人口統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示,65歲以上老年人口達(dá)到了20.1%,社會(huì)老齡化率居世界前列[13];日本居家護(hù)理服務(wù)65歲以上者利用率占84.9%[14]。人口的老齡化加之少子化,導(dǎo)致這些國家大多數(shù)老年人對社區(qū)護(hù)理的迫切需要,社區(qū)護(hù)理具有以老年人為主要服務(wù)對象、生活照顧內(nèi)容多的特點(diǎn)。

1.3.2 社區(qū)護(hù)理系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化、廣覆蓋 日本各都道府、政令府、特別行政區(qū)都設(shè)立了保健所、保健中心,為日本國民健康實(shí)施全民保健工作[15]。韓國的社區(qū)護(hù)理體系是20世紀(jì)70年代建立起來的較完善、合理、高效的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系,社區(qū)護(hù)理以社區(qū)醫(yī)院為中心開展工作,社區(qū)護(hù)士擔(dān)當(dāng)獨(dú)立的角色,與醫(yī)生、衛(wèi)生技師一起作為保健管理者,擔(dān)當(dāng)起了初級(jí)保健醫(yī)療的任務(wù)。新加坡政府為減少醫(yī)療消費(fèi),在社區(qū)綜合診所建立護(hù)理中心,還建立了護(hù)理之家《老年人長托》,逐漸形成了醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理中心-護(hù)理之家-白日護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),為社區(qū)居民特別是老年人提供了全方位的社區(qū)康復(fù)與保健服務(wù)。

2 發(fā)展中國家社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀與發(fā)展

發(fā)展中國家的社區(qū)護(hù)理由于其經(jīng)濟(jì)、文化、政治背景的差異而存在很大的區(qū)別,但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們對健康的需求和生活質(zhì)量的提高,在各國政府的高度重視下社區(qū)護(hù)理發(fā)展迅速。

2.1 美洲部分發(fā)展中國家的社區(qū)護(hù)理 巴西與阿根廷都是城市人口超過80%的發(fā)展中國家,由于人口集中在城市,使其衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)較容易也較為合理,是社區(qū)護(hù)理發(fā)展最好的發(fā)展中國家。巴西通過立法在全國范圍內(nèi)建立了“統(tǒng)一醫(yī)療體系”,其醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為三級(jí):社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、小醫(yī)院、大型醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的基礎(chǔ),也是公共衛(wèi)生與社區(qū)護(hù)理服務(wù)的主要機(jī)構(gòu),公共衛(wèi)生與社區(qū)護(hù)理服務(wù)的工作內(nèi)容包括:對老年人及兒童的預(yù)防接種,孕產(chǎn)婦和兒童保健服務(wù),孕產(chǎn)婦登記、產(chǎn)前檢查、分娩和新生兒護(hù)理、產(chǎn)后訪視治療等,開展健康教育、疾病康復(fù)等多元化的社區(qū)護(hù)理服務(wù)[16],確保國內(nèi)公民人人享有免費(fèi)的衛(wèi)生保健服務(wù)。墨西哥通過“2001年—2006年全國衛(wèi)生規(guī)劃”的改革,建立了“社會(huì)健康保護(hù)制度”的整體方案和“大眾健康保險(xiǎn)”體系[17],解決了沒有醫(yī)療保障人員的衛(wèi)生保健問題。因社區(qū)護(hù)理提供的是無償服務(wù),存在服務(wù)主動(dòng)性不高,缺乏有效的評價(jià)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制,社區(qū)護(hù)理的質(zhì)量得不到保證的問題。

2.2 亞洲部分發(fā)展中國家的社區(qū)護(hù)理 進(jìn)入21世紀(jì),印度通過衛(wèi)生體系改革,基本建立了覆蓋全國農(nóng)村的基層保健站和城鎮(zhèn)衛(wèi)生站,實(shí)施全國的公共衛(wèi)生服務(wù),負(fù)責(zé)執(zhí)行中央和地方政府各種有關(guān)衛(wèi)生與計(jì)劃生育家庭福利項(xiàng)目和工程,如執(zhí)行免疫計(jì)劃、疾病監(jiān)控、發(fā)放避孕藥品以及水質(zhì)監(jiān)測等簡單的社區(qū)護(hù)理服務(wù),但從業(yè)人員基本上是從群眾中挑選出來的普通村民[18],服務(wù)內(nèi)容簡單,服務(wù)質(zhì)量低下。馬來西亞是一個(gè)國家衛(wèi)生服務(wù)體系與私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的國家,1997年私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)生達(dá)到56%,政府對國民實(shí)行類似英國的健康保健制度,向國民提供免費(fèi)的預(yù)防保健服務(wù)[19]。社區(qū)護(hù)理工作主要由社區(qū)衛(wèi)生保健中心與社區(qū)診所承擔(dān),和印度一樣,以營利有目標(biāo)的私人醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)往往只重視門診病人的收治率,注重疾病的診治過程,對免費(fèi)的社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目,特別是對涉及疾病預(yù)防、疾病康復(fù)及心理護(hù)理能回避則回避,社區(qū)護(hù)理有政策的導(dǎo)向但缺乏運(yùn)作的基礎(chǔ),使這些國家的社區(qū)護(hù)理工作處于低效運(yùn)作狀態(tài)。

2.3 非洲部分發(fā)展中國家的社區(qū)護(hù)理 埃及是非洲衛(wèi)生服務(wù)體系較健全、最早涉及社區(qū)護(hù)理的國家。其衛(wèi)生服務(wù)體系的宗旨是:衛(wèi)生保健和教育是全體埃及人民的基本權(quán)利,衛(wèi)生服務(wù)必須為全民所用[20],其服務(wù)內(nèi)容主要是疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)為一體的綜合服務(wù),初級(jí)保健成為衛(wèi)生政策和衛(wèi)生計(jì)劃的重點(diǎn),它由遍布全國的初級(jí)保健機(jī)構(gòu)(如城鄉(xiāng)初級(jí)衛(wèi)生中心)來提供。初級(jí)保健醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士是綜合預(yù)防、健康促進(jìn)的衛(wèi)生保健提供者,也是生殖健康、婦兒保健、學(xué)齡兒童保健、傳染病和流行病控制、急救醫(yī)學(xué)和環(huán)境保護(hù)的主導(dǎo)者。經(jīng)費(fèi)困難是制約該國社區(qū)護(hù)理發(fā)展的重要因素,一直在利用各種途經(jīng)解決社區(qū)護(hù)理運(yùn)作過程中的經(jīng)費(fèi)不足問題,以提高社區(qū)護(hù)理的效率和質(zhì)量?？夏醽喪且粋€(gè)農(nóng)業(yè)人口為主的發(fā)展中國家,早在1994年就通過政府的改革,建立了以“改善全民平等享受健康保健”的衛(wèi)生服務(wù)體系,在改善貧困和服務(wù)不周地區(qū)衛(wèi)生現(xiàn)況[21],在加強(qiáng)傳染病的防治、改善兒童的營養(yǎng)狀態(tài)、慢性病的居家護(hù)理方面達(dá)到了一定的效果,但由于醫(yī)療資源的缺乏和管理不善,使衛(wèi)生體制的改革不夠深入,護(hù)理附屬于醫(yī)療,社區(qū)護(hù)理更沒有獨(dú)立的管理體系和運(yùn)作機(jī)制,其作用和效果主要體現(xiàn)在疾病的防治領(lǐng)域。

2.4 我國社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀與展望

2.4.1 發(fā)展社區(qū)護(hù)理是我國社會(huì)發(fā)展與衛(wèi)生體制改革的必然趨勢 隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,我國已成為全球最大的、最具活力的發(fā)展中國家,黨和國家高度關(guān)注人民的基本衛(wèi)生保健和社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。2004年衛(wèi)生部頒布實(shí)施《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)》指出:發(fā)展社區(qū)護(hù)理,拓展護(hù)理服務(wù);2006年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出規(guī)范和發(fā)展我國城市社區(qū)服務(wù)體系,隨即衛(wèi)生部出臺(tái)了《社區(qū)護(hù)理管理指導(dǎo)意見(試行)的通知》,制定了《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱》;2009年4月6號(hào)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出:加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善服務(wù)功能,以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心,提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。這些政策和文件為我國落后的社區(qū)護(hù)理的發(fā)展指明了方向。同時(shí)人口的老齡化、疾病譜的變化也促進(jìn)了我國社區(qū)護(hù)理的發(fā)展,2005年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):我國65歲以上的人口占到了總?cè)丝跀?shù)的7.58%,預(yù)計(jì)2025年老齡人口約占總?cè)丝诘?0.0%,2050年將達(dá)到22.5%,按國際標(biāo)準(zhǔn)[22],我國人口已進(jìn)入老齡化社會(huì),同年我國城市居民慢性病發(fā)病就達(dá)到23.96%,高血壓、糖尿病、腦血管病成為城市居民常見病種[23],80%的高齡者至少患有1種慢性病[24],疾病譜的改變加上醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療費(fèi)用的過快增長,對生命質(zhì)量的愈加注重、國際交流與合作的日益廣大,人民對社區(qū)保健的需求越來越強(qiáng)烈,使衛(wèi)生體制的改革和新體制下的社區(qū)護(hù)理的發(fā)展已時(shí)不我待。

2.4.2 社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)多樣化,但缺乏社區(qū)護(hù)理獨(dú)立的運(yùn)作機(jī)構(gòu)和管理體系 我國從事社區(qū)護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)主要有:隸屬于醫(yī)院的家庭病床,隸屬于衛(wèi)生行政部門的婦幼保健院(站)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),隸屬于民政部門的老年院、孤兒院,隸屬于疾病控制中心的防疫站。這些機(jī)構(gòu)對我國慢性病的防治,婦女兒童、老年人疾病的防治與保健,傳染病、職業(yè)病的控制起到了重要的作用。但真正做到集預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、保健和健康教育六位一體功能的要求還有很大的差距,主要原因有:①這些機(jī)構(gòu)設(shè)置都不是獨(dú)立的社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu),除少數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外沒有設(shè)置專門的社區(qū)護(hù)理部門,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即使設(shè)置了社區(qū)護(hù)理部門,但功能不齊全、服務(wù)不規(guī)范。由于機(jī)構(gòu)不獨(dú)立,也決定了從上至下沒有相應(yīng)的管理體系和部門。②針對性強(qiáng),服務(wù)對象和范圍狹窄,社區(qū)護(hù)理內(nèi)容局限。據(jù)侯淑肖等[25]調(diào)查結(jié)果顯示,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的六項(xiàng)任務(wù)中,護(hù)理人員參與最多的工作是醫(yī)療和健康教育,《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本工作內(nèi)容(試行)》中規(guī)定的13項(xiàng)工作任務(wù)中,護(hù)士參與最多的3項(xiàng)分別為社區(qū)醫(yī)療、家庭護(hù)理和健康教育。③社區(qū)護(hù)理工作基本上從屬于醫(yī)療[26],護(hù)理工作大部分仍以完成醫(yī)囑為目的,護(hù)理目標(biāo)是以促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸為主。服務(wù)模式不是“走進(jìn)”社區(qū),而是“坐堂制”等“病人”,護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性沒有得到充分發(fā)揮,對于社區(qū)居民的健康保健管理流于形式。

發(fā)展社區(qū)護(hù)理首先要轉(zhuǎn)變職能,形成獨(dú)立的社區(qū)機(jī)構(gòu)及管理體系。目前最快捷的方式是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為依托設(shè)立社區(qū)護(hù)理部,由專人負(fù)責(zé),衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)調(diào),形成自上而下的社區(qū)護(hù)理管理體系作為社區(qū)護(hù)理的主體,而老年院、婦幼保健院、防疫站可作為社區(qū)護(hù)理的補(bǔ)充,形成多元性的社區(qū)護(hù)理管理體系。其次,是要建立健全質(zhì)量管理及考評機(jī)制,社區(qū)護(hù)理管理部門要建立行之有效的、完善的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制,能有效地對護(hù)理人員績效進(jìn)行量化,以客觀、準(zhǔn)確地比較業(yè)績大小,理順社區(qū)護(hù)士晉升渠道,提高社區(qū)護(hù)理人員的工作積極性。

2.4.3 經(jīng)費(fèi)不足是制約社區(qū)護(hù)理發(fā)展的“瓶頸” 經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足制約著社區(qū)護(hù)理的發(fā)展,也是社區(qū)護(hù)士工作積極性不高、社區(qū)護(hù)理工作內(nèi)容無法拓展的主要原因之一。經(jīng)費(fèi)不足的主要原因有:①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多數(shù)是由一級(jí)以上醫(yī)院或企業(yè)醫(yī)院改制而成,醫(yī)療儀器和護(hù)理設(shè)備落后,辦公條件差,無交通工具,無完備的通訊設(shè)施,達(dá)不到進(jìn)行高效社區(qū)護(hù)理的要求。②醫(yī)保覆蓋率低,目前相當(dāng)多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)還沒有納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系,即使是我國發(fā)達(dá)地區(qū)如深圳市也只有84%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、54%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入醫(yī)保體系[27]。③物價(jià)政策支持不到位,目前治療性操作(如注射)外的護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目(包括大部分社區(qū)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目)和標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)不出社區(qū)護(hù)士的價(jià)值,從而導(dǎo)致了社區(qū)護(hù)理人力配置不足、效率和質(zhì)量低下。社區(qū)護(hù)理的經(jīng)費(fèi)來源要本著國家、集體和個(gè)人三者結(jié)合的原則,通過多渠道來解決。首先,必須有國家財(cái)經(jīng)政策的支持,中央財(cái)政2009年安排醫(yī)療衛(wèi)生支出1 181億元,將根據(jù)醫(yī)改工作進(jìn)展陸續(xù)下?lián)?同時(shí)地方各級(jí)財(cái)政部門要逐步提高社區(qū)公共衛(wèi)生補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),盡快安排并及時(shí)撥付資金,支持衛(wèi)生體制的改革及社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。其次,完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,可將所有職工醫(yī)療保險(xiǎn)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),同時(shí)確定各種社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),在《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》修改時(shí),及時(shí)將社區(qū)護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目納入其中作為醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。第三,建立合理的、適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)護(hù)理收費(fèi)機(jī)制,將已開展的社區(qū)護(hù)理服務(wù)按項(xiàng)目、次數(shù)或按月收費(fèi),逐步提高護(hù)理人員技術(shù)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值。同時(shí)充分調(diào)動(dòng)各種資本加入社區(qū)護(hù)理服務(wù),拓寬籌資渠道,社區(qū)護(hù)理中心(站)也要依靠科學(xué)管理,降低運(yùn)營成本,提高運(yùn)營效率,以真正意義的優(yōu)質(zhì)低價(jià)獲得市場,提高社區(qū)護(hù)理的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

2.4.4 社區(qū)護(hù)理人才短缺、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理 我國從事社區(qū)護(hù)理的人力資源狀態(tài)總體上是數(shù)量絕對不足、學(xué)歷低、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理、缺乏工作的積極性。2004年我國有注冊護(hù)士130.78萬人,而社區(qū)護(hù)士僅8萬人,不到注冊護(hù)士總數(shù)的10%,而這個(gè)比例在1993年美國已達(dá)到33.5%[27]。社區(qū)醫(yī)護(hù)比約為1∶0.5,部分社區(qū)甚至達(dá)到5.1∶1[28],與世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的1∶(2～4)的參考標(biāo)準(zhǔn)有很大差距,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(保健所、站)的社區(qū)護(hù)士與居民人數(shù)比為1∶42 857,而世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)為1∶2 600。2004年章冬瑛等[29]對杭州市城區(qū)的46個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)在崗社區(qū)護(hù)士的學(xué)歷結(jié)構(gòu)以中專為主,占76.9%,尚有15.9%的護(hù)理人員無正規(guī)專業(yè)學(xué)歷;職稱結(jié)構(gòu)以中級(jí)和初級(jí)為主,分別占48.4%和36.0%;高學(xué)歷、高層次的管理型、復(fù)合型護(hù)理人才奇缺,護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理的意向極低。這與我國全日制高等院校缺乏社區(qū)護(hù)理專業(yè),社區(qū)護(hù)理相關(guān)課程設(shè)置不夠有密切的關(guān)系;同時(shí)與社區(qū)護(hù)士觀念轉(zhuǎn)變不到位,政策學(xué)習(xí)滯后,習(xí)慣于將自身職責(zé)界定在“執(zhí)行醫(yī)囑”,社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式停留在醫(yī)院、門診服務(wù)模式有關(guān)。

目前,在我國高等自學(xué)學(xué)歷教育中已開設(shè)社區(qū)護(hù)理專業(yè),部分全日制高校也在準(zhǔn)備開設(shè)老年護(hù)理專業(yè)、社區(qū)護(hù)理專業(yè);在護(hù)理專業(yè)中增設(shè)與社區(qū)護(hù)理工作密切相關(guān)的公共衛(wèi)生知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、保健、老年護(hù)理、心理護(hù)理等課程;進(jìn)行醫(yī)療資源的整合,大力開展護(hù)士的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),逐步轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念,掌握社區(qū)護(hù)理的基本理論和基礎(chǔ)知識(shí),具備向個(gè)人、家庭和社區(qū)提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和高情感性護(hù)理服務(wù)的基本技能,從而達(dá)到社區(qū)護(hù)士崗位的基本要求,這些都將為我國社區(qū)護(hù)理人才培養(yǎng)起到積極的推動(dòng)作用。

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