縣級醫(yī)院護理病案書寫缺陷分析與對策

劉保連

護理病案是護士對病人病情觀察和實施護理措施的客觀、真實、動態(tài)的記錄[1]。隨著《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》的實施,護理記錄已不僅是診療所需的判斷依據(jù)和衡量護理質(zhì)量的標準,也是處理醫(yī)療事故的重要事實根據(jù),同時它又是臨床護理工作的重要組成部分。無論在臨床醫(yī)療,護理科研、教學(xué),還是法律上,護理行政管理上均有其特殊價值,書寫時必須及時、準確、規(guī)范并妥善保管[2]?，F(xiàn)對我院300份護理記錄進行分析,并對護理病案書寫缺陷做進一步的探討。

1 一般資料

隨機抽取2007年—2008年本院出院病人的病案300份,按照《病歷書寫基本規(guī)范》標準進行分析。

2 缺陷分析

2.1 護理記錄的客觀性缺陷 護理記錄的客觀性,要求護士在書寫護理記錄時,要在對病人病情進行觀察的基礎(chǔ)上,客觀反映病人疾病發(fā)生發(fā)展與診療護理的過程。對于危重病人的護理記錄還應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)的?？谱o理特點進行觀察與書寫。記錄中有護士的主觀判斷,無客觀依據(jù)。如病人呼吸急促,但無呼吸頻次記錄;傷口引流正常,但未描述引流的量、性狀、顏色。不使用量化指標記錄客觀資料,經(jīng)常使用“快”“慢”“正?！薄捌椒€(wěn)”“尚可”“一般”等語句來表述,如生命體征平穩(wěn)、尿量減少、引流胃液少許、精神尚可、一般情況可、大小便正常等。

2.2 護理記錄的真實性缺陷 護理記錄作為病案中重要的信息載體,要求按照病人實際發(fā)生的情況如實的記載,并具有一定的證據(jù)效力,不允許有任何的加工和修飾。在記錄時筆誤或?qū)戝e單位,未按要求改寫,而是直接涂改,尤其對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)進行涂改或字跡模糊?；蛘咭蜃舟E潦草,重要病情漏記或記錄單其他原因需要重抄時,未得到原記錄人配合,而一人筆跡抄畢,記錄內(nèi)容雖未改,但因原始記錄真實性特征的降低而影響了可利用價值。有補寫記錄或者代寫記錄。有的護士由于法律觀念不強,缺乏自我保護意識,如上一班的護士漏寫記錄或者漏簽名時,下一班的護士為其補寫或代寫記錄。

2.3 護理記錄的準確性缺陷 護理記錄的準確性要求護理記錄的內(nèi)容能夠符合病人診療護理的實際過程。所記錄的數(shù)據(jù)要正確,陳述清楚,準確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免記錄過于簡單,字跡不清或涂改;對執(zhí)行醫(yī)囑的記錄應(yīng)能準確理解醫(yī)囑的內(nèi)涵。如執(zhí)行“胃腸減壓”醫(yī)囑后只簡單記錄為“給予留置胃管”;記24 h尿量的醫(yī)囑只記錄“尿少”;沒有具體尿量的記錄;調(diào)整特殊藥靜脈輸注速度應(yīng)交代是否遵醫(yī)囑。在搶救危重病人時,應(yīng)當在搶救結(jié)束后6 h據(jù)實補記,并加以注明。護理記錄中病人死亡時間和醫(yī)療記錄時間應(yīng)一致。

2.4 護理記錄的完整性缺陷 護理病歷書寫是一項細致而又十分重要的技術(shù)性工作,護理文書是一個集體創(chuàng)作,其質(zhì)量是整體素質(zhì)的體現(xiàn),它有科學(xué)的內(nèi)在規(guī)律和深刻的相互關(guān)聯(lián)性。一份完整的護理病歷應(yīng)該全面準確的反映病人從入院到出院的過程中,醫(yī)護人員的治療思想,所進行的診療護理工作和病人的結(jié)果轉(zhuǎn)歸。保持各種診療記錄在病人診治進程中的協(xié)調(diào)一致、完整是十分重要的,但實際工作中往往被忽視,對病情變化、治療護理效果缺乏及時、連續(xù)、動態(tài)的追蹤記錄。如上一班記錄中有“急查生化”“急查心電圖”,而下一班無跟蹤記錄結(jié)果回報;病人有特殊主訴,醫(yī)囑有特殊檢查和處理,但護理記錄未能體現(xiàn),如病人訴便秘,醫(yī)囑給予口服瀉藥,護士無病人排便情況記錄;病人體溫39.8℃,給予物理降溫,之后沒有降溫后的結(jié)果及病人狀況的記錄;病人痰多,給予翻身叩背后無排痰情況記錄。

3 對策

3.1 改善護理機制 對不同資質(zhì)的護士進行分類,未取得護士執(zhí)業(yè)資格的護士、實習(xí)護士書寫的護理記錄必須由上級護士及時審核、簽字。實施彈性排班,保證各班次人力充足。在危重病人較多,工作繁忙的午間或夜班時,適當增加人員,使護士有充足的時間觀察病情和完成護理記錄書寫,從人員和時間上保證護理記錄書寫的質(zhì)量。建立激勵機制,獎懲分明,從主觀上保證護理病案質(zhì)量。

3.2 加強護士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng) 護理文書記錄是由護士群體共同完成的,護理記錄書寫質(zhì)量反映了護士綜合素質(zhì)和整體水平,因此要加強對各級護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)。通過舉辦各種專題講座、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、疑難病例討論、技能操作和知識競賽等形式來學(xué)習(xí)本?？萍膊〉牟±砩碇R、臨床表現(xiàn)、病情觀察要點、護理措施等,提高護士的專科知識水平,做到在記錄中突出重點,體現(xiàn)?？铺卣?。對護士進行護理知識、護士行為規(guī)范、護患溝通技巧、病人心理護理等方面的培訓(xùn),并定期進行考核,同時鼓勵支持護理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí),以提高整體素質(zhì)。

3.3 加強法律知識和意識的教育,增強護士責(zé)任感 護理文書是病人住院期間護理過程的客觀記錄,在醫(yī)療糾紛“舉證倒置”中起著重要作用。護理文書記錄的任何文字都是重要的法律依據(jù)。對此要不斷地進行法律知識的學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫規(guī)范》及護理質(zhì)量控制標準?？陀^、真實、及時、準確、完整的書寫護理記錄,觀察到什么,做了什么,就記什么。做到隨操作、隨觀察、隨記錄,同時規(guī)定記錄人為執(zhí)行人[3]。而且護理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致,以避免不必要的糾紛[4]。

3.4 加強質(zhì)控,嚴把護理病案書寫質(zhì)量 建立護理記錄書寫質(zhì)量三級監(jiān)控制度,護士必須有嚴格的質(zhì)量意識,自我控制,把好自我記錄質(zhì)量關(guān),進行自查自評、互查互評。護士長、科質(zhì)控人員把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān),要從護理記錄的形成過程抓起,每天檢查、督促、指導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,對存在的共性問題進行討論分析,總結(jié)護理記錄書寫的經(jīng)驗,減少出院病案缺陷。護理部質(zhì)檢組把好終末質(zhì)檢關(guān),對存在的問題及時反饋給科室進行整改。層層把關(guān),實施環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機結(jié)合。同時也可以通過開展護理病歷評比、展示等提高護理病歷書寫質(zhì)量。

3.5 加強醫(yī)、護、患溝通,避免記錄不符 醫(yī)護記錄不相符,主要是醫(yī)護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生[5]。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己不一致時,應(yīng)與醫(yī)生核實情況,避免醫(yī)護記錄相沖突。另外護理記錄的原始材料來源于病人,護士應(yīng)深入病房,多與病人溝通,客觀真實地收集病人資料,做到記錄準確、真實。

[1]萬群英,陳歡.醫(yī)院護理記錄缺陷分析與對策[J].全科護理,2009,7(5C):1391-1392.

[2]崔焱.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1.

[3]郭寶萍.護理記錄中存在的缺陷與對策[J].護理研究,2005,19(4C):1109.

[4]王紅,黃光紅.新時期對護理文件書寫的重新認識[J].護理研究,2003,17(4):491.

[5]鄒立志,譚壽榮.臨床護理觀察學(xué)[M].廣州:華南理工大學(xué)出版社,1997:68.