植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器病人的常見問題及對策

賀晶晶,劉曉紅,王玉梅

心源性猝死(SCD)是心血管疾病的主要死亡原因之一[1],大多由惡性室性心律失常引起。植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)能有效終止惡性室性心律失常,降低SCD高危人群心臟事件發(fā)生率,顯著提高病人的生存率[2]。然而,ICD病人往往受諸多因素影響,治療效果及術(shù)后生活質(zhì)量不理想。積極發(fā)現(xiàn)ICD病人的常見問題并采取有針對性的護理措施,對于樹立病人術(shù)后的生活信心及康復(fù)意義重大。

1 ICD病人常見問題

1.1 電風(fēng)暴 ICD電風(fēng)暴是指病人在置入ICD后,24 h內(nèi)出現(xiàn)2次或3次以上需ICD干預(yù)的室性心動過速或心室撲動(VT/VF),是置入ICD后特有的現(xiàn)象。在植入ICD的病人中,電風(fēng)暴是常見且不可預(yù)知的,是病人入院接受治療的強獨立因素[3]。ICD電風(fēng)暴發(fā)生的原因目前尚不清楚,有關(guān)文獻認(rèn)為,心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)興奮均是可能的誘發(fā)因素,而低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS波以及缺少β受體阻滯劑治療是病人植入ICD后出現(xiàn)電風(fēng)暴的強預(yù)測因素[4]。

1.2 囊袋感染及破損 王方正等[5]對69例ICD治療病人的隨訪中發(fā)現(xiàn),1例皮下囊袋潰破感染而將ICD取出;2例囊袋血腫。囊袋感染是ICD術(shù)后常見的并發(fā)癥。ICD體積較大,較普通起搏器重,植入創(chuàng)面大,有些病人比較瘦弱,皮下脂肪菲薄,長期與衣服摩擦,加之ICD的重力對囊袋的牽拉,極易造成皮膚受損,繼發(fā)感染,尤其是糖尿病或機體免疫力低下的病人,常表現(xiàn)為囊袋外皮膚發(fā)紅、瘙癢,數(shù)日內(nèi)逐漸擴大,有些病人還可伴體溫升高,囊內(nèi)有膿液生成,按之有波動感,而后潰破,ICD外露。

1.3 除顫器導(dǎo)線故障 主要導(dǎo)線并發(fā)癥為絕緣障礙、導(dǎo)線斷裂、心室奪獲的喪失、導(dǎo)線阻抗異常和傳感障礙,導(dǎo)線年失效率隨植入時間延長而進行性增加,10年導(dǎo)線的年失效率達20%[6]。ICD導(dǎo)線斷裂的發(fā)生率為1.2%[7]。導(dǎo)線故障主要與手術(shù)操作及病人術(shù)側(cè)肢體過度活動有關(guān)。此外,上肢運動時會牽引導(dǎo)線發(fā)生動態(tài)扭曲,這種持續(xù)的壓力負(fù)荷和反復(fù)的扭曲作用使導(dǎo)線產(chǎn)生損壞。導(dǎo)線故障時,有些病人可能會出現(xiàn)頭暈、心悸、黑朦或暈厥,部分病人導(dǎo)線斷裂后,癥狀不典型[7],需行胸部X線片及程控檢查才能發(fā)現(xiàn)。

1.4 心理問題 大量的調(diào)查結(jié)果顯示,ICD改善了病人的生活質(zhì)量。然而,30%～50%的病人術(shù)后存在恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒,尤其易見于年輕病人及經(jīng)歷過電擊的病人[8]。相關(guān)研究表明,ICD病人出現(xiàn)焦慮的主要原因是擔(dān)心ICD不能正常工作及除顫時產(chǎn)生電擊感[9],其次還有植入ICD后巨大的醫(yī)療費用及病人社會康復(fù)問題。

2 護理對策

2.1 指導(dǎo)病人正確認(rèn)識ICD 為病人耐心講解ICD的工作原理,使其明白ICD是一種可以自動識別心律失常及轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的體內(nèi)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,可以有效終止導(dǎo)致心源性猝死的各種心律失常,同時具有抗心動過速起搏治療以及抗心動過緩起搏治療。ICD還具有信息儲存記憶功能,可將心律失常發(fā)作以及治療過程的信息儲存起來,醫(yī)生可隨時通過體外程控儀讀取儲存的信息,幫助臨床診斷,判斷ICD治療效果,及時調(diào)整診斷和治療參數(shù),從而使ICD的功效最優(yōu)化。

2.2 囊袋護理 教會病人運用保護囊袋的技巧,瘦弱病人囊袋明顯凸出周圍皮膚,可使用起搏器托帶,以減少皮膚張力。在自我護理皮膚時,一手固定皮膚,另一手清潔皮膚,動作要輕柔,避免用力揉搓,要選擇質(zhì)地柔軟的純棉內(nèi)衣。女性病人注意防止胸罩帶摩擦皮膚,禁止撓抓皮膚或捏起、推移ICD,健側(cè)肩膀背包,注意觀察局部皮膚變化,如有紅腫、發(fā)熱等感染跡象時應(yīng)及時就醫(yī)處理。

2.3 指導(dǎo)病人術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉 告知病人禁止ICD植入一側(cè)肢體提舉重物或劇烈活動,尤其是劇烈的外展動作,以免發(fā)生導(dǎo)線故障,但并不代表術(shù)側(cè)肢體不能活動,正常的洗臉、梳頭、穿衣都是可以的。日常做一些適度的活動,如進行肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋及輕度提肩動作,不僅起到肢體功能鍛煉的作用,還可改善局部血液循環(huán),促進傷口的愈合。

2.4 避免電磁干擾 在日常生活中應(yīng)當(dāng)避開強磁場和高電壓,如電焊機、高壓電線、變電所等,嚴(yán)格禁止核磁檢查。家庭生活用電一般不會影響ICD的正常工作。在使用手機時用對側(cè)的耳朵,不要將手機靠近ICD。外出時要隨身攜帶起搏器安裝卡,以便安檢時出示。

2.5 指導(dǎo)病人避免電風(fēng)暴的發(fā)生及電除顫應(yīng)對 堅持按醫(yī)囑用藥是防止心律失常出現(xiàn)的關(guān)鍵[10]。堅持藥物輔助ICD治療還可防止ICD植入初期的電風(fēng)暴現(xiàn)象,從而減少ICD的電擊次數(shù),減輕病人的痛苦,延長 ICD的使用壽命[11]。給予低鹽、低脂飲食,多吃新鮮的綠色蔬菜,保證出入量平衡及大便通暢,生活起居要有規(guī)律,避免過度勞累及情緒過度激動。病人自覺有電擊感時,應(yīng)立即就地平臥,防止摔傷。病人若有電擊感或有癥狀發(fā)作,應(yīng)立即到醫(yī)院進行程控儀檢測。

2.6 家庭及社會支持 ICD植入提高了惡性心律失常病人的生存率,但病人表現(xiàn)出不同程度的焦慮,應(yīng)加強心理支持和健康教育,避免誘發(fā)因素,盡可能減少體內(nèi)電擊除顫的次數(shù),延長ICD的使用壽命,提高病人的生活質(zhì)量。由于我國社區(qū)醫(yī)院發(fā)展尚不健全,行ICD植入的醫(yī)院要做好術(shù)后病人隨訪,一般出院后1個月隨訪1次,以后2個月～3個月1次,之后半年至 1年隨訪1次,當(dāng)接近起搏器壽限后期時,應(yīng)加強隨訪。另外,要積極動員家屬、朋友及單位領(lǐng)導(dǎo)等支持系統(tǒng)的配合,幫助病人積極面對現(xiàn)實,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

ICD的應(yīng)用有效防止了院外心源性猝死的發(fā)生,顯著提高了病人的生存率。護士采取針對性的護理對策,為病人提供良好的健康教育和幫助,不僅可以保證ICD的正常工作,而且能更好地改善ICD病人的生活質(zhì)量。

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