微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策

張小蓮,王 斌(廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科,廣東 湛江 524003)

國內(nèi)外報道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在 6%-41%之間。我科 2008年至 2009年通過對 103例結(jié)石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù),經(jīng)精心治療護(hù)理,療效滿意,但也出現(xiàn)一些并發(fā)癥,現(xiàn)將其產(chǎn)生原因及護(hù)理措施報道如下:

1 臨床資料

本組 103例結(jié)石患者中男性 97例,女性 6例,年齡最大 77歲,最小 21歲。腎結(jié)石 61例,腎盂腎盞結(jié)石 7例,輸尿管上段結(jié)石 28例,腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石 7例。并發(fā)癥:13例出現(xiàn)腎造瘺管出血,4例出現(xiàn)泌尿系感染,1例出現(xiàn)胸膜損傷。上述患者經(jīng)精心治療、護(hù)理均痊愈出院。

2 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后并發(fā)癥的原因

2.1 腎造瘺管出血 輕微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致。造瘺管尿血顏色加深難凝,應(yīng)是凝血功能異常,出血后過多使用止血藥物,消耗了凝血因子的緣故。術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血,可在 200-500 ml以上,多由于假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。

2.2 感染 施行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)有潛在感染的可能。據(jù)報道 PCNL術(shù)后感染的發(fā)生率為 1%-2%[1],主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)及尿路感染,嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥甚至中毒性休克。病原菌多為大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等。引起感染的原因可能與逆行輸尿管插管、經(jīng)皮腎擴(kuò)張建立通道、腎鏡的插入等有關(guān),尤其是病人存在尿路感染,取石碎石過程中大量細(xì)菌可隨灌洗液進(jìn)入血液引起。

2.3 臨近臟器損傷 主要是胸膜、腸、肝、脾等損傷,本組出現(xiàn) 1例胸膜損傷的患者,是因?yàn)榻Y(jié)石位于腎臟位置較高,在肋間進(jìn)行穿刺及建立經(jīng)皮腎通道時損傷胸膜引起。

3 護(hù)理對策

3.1 腎造瘺管出血 是最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥,行一期 PCNL時制作一個腎造瘺通道平均出血量若以血紅蛋白計(jì)算為 2.8 g/dl[2]。

3.1.1 嚴(yán)密觀察出血情況及應(yīng)對治療措施如避免過早下床活動,注意保暖防感冒咳嗽,術(shù)中術(shù)后用抗生素、止血藥、輸血;保持尿管通暢,如有出血及時報告醫(yī)生予膀胱沖洗。

3.1.2 出血部位填塞壓迫止血 (1)拔除腎造瘺管當(dāng)天注意觀察傷口敷料,出現(xiàn)造瘺口大出血立即報告醫(yī)生用凡士林紗填塞瘺口壓迫止血,每 15-30 min觀察止血情況。(2)帶造瘺管出血者予夾管1-2h,每 30 min觀察傷口敷料及測血壓一次,如血液從管周滲出立即報告醫(yī)生在導(dǎo)絲引導(dǎo)下?lián)Q用較粗的腎造瘺管塞入壓迫止血,出血能自止者為靜脈性出血。另一種方法是在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,B超觀察下將剪去頭端的 Foley尿管氣囊放置在腎實(shí)質(zhì)出血部位,注水 5-10 ml向外牽引固定壓迫止血。小動脈出血可形成血痂,出血減少,但血痂脫落可出血,故在止血有效后 3-5 d觀察導(dǎo)管內(nèi)引流的血尿。國外在手術(shù)取凈結(jié)石后用一種特制的生物膠注入通道,可用于小動脈的栓塞止血,不用腎造瘺管壓迫止血。

3.1.3 介入栓塞治療 出血部位的血管超選擇性栓塞是 PCNL術(shù)后大出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,適用于反復(fù)發(fā)作的腎出血及一次性出血超過 600 ml估計(jì)有動靜脈瘺或假性動脈瘤出血者。術(shù)后防止穿刺點(diǎn)出血、血腫,對穿刺點(diǎn)需加壓包扎 24 h,術(shù)側(cè)肢體制動 12 h,砂袋壓迫傷口 6-8 h。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛及惡心、嘔吐等稱為栓塞后綜合征,常持續(xù) 5-7 d,期間應(yīng)密切觀察體溫變化,適當(dāng)予降溫處理,記錄疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀,幫助患者調(diào)整舒適的體位;觀察尿量、顏色、性狀并做好記錄。密切監(jiān)測下肢皮溫和顏色、足背動脈搏動情況,若發(fā)現(xiàn)肢端發(fā)白、皮溫下降、下肢疼痛、足背動脈搏動減弱或消失,則提示有股動脈栓塞的可能,應(yīng)及時通知醫(yī)生處理[3]。

3.2 感染 伴尿路感染應(yīng)行二期 PCNL手術(shù),術(shù)前予足量敏感抗生素術(shù)后繼續(xù)用抗生素 1-2周。護(hù)理要點(diǎn)是觀察造瘺管引流液的性質(zhì)及量,如出現(xiàn)膿液、尿液混濁、顆粒沉淀物,可用四指并排向遠(yuǎn)端擠壓管道,還可報告醫(yī)生,用 20 ml無菌注射器抽吸或生理鹽水低壓反復(fù)沖洗造瘺管,沖洗液可用生理鹽水,或加抗生素,沖洗后觀察患者體溫變化及造瘺管引流液的性質(zhì)改變。

3.3 胸膜損傷 術(shù)中穿刺定位要求準(zhǔn)確,在穿刺中、上組腎盞時,應(yīng)在患者呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會。術(shù)中、術(shù)后都要注意觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,出現(xiàn)氣胸予放置閉式引流,每 0.5-1 h觀察胸部傷口滲血情況、引流液的顏色及量、水柱波動是否明顯,術(shù)后 6 h可予半坐臥位,2-3 h協(xié)助翻身。經(jīng) X線胸片證實(shí),8 h內(nèi)引流物少于 50 ml,無氣體排出,無呼吸困難,可拔出閉式引流管,拔管后,要觀察患者有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫,檢查引流口覆蓋情況,是否有滲液,同時定期更換敷料[4]。本組病人經(jīng)過上述治療及護(hù)理能痊愈出院。

4 小 結(jié)

腔鏡設(shè)備的發(fā)展和微創(chuàng)理念的普及使得 PCNL技術(shù)成為了一種能取代結(jié)石傳統(tǒng)開放手術(shù)的一線治療方法,尤其在治療上尿路結(jié)石方面,但護(hù)理具有一定的特殊性。我們認(rèn)為,術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征,尤其做好腎造瘺管和留置尿管的護(hù)理,是早期發(fā)現(xiàn)問題、避免并發(fā)癥、使患者安全度過圍手術(shù)期的重要措施。

[1] 蔡育彬,湛海倫,高 新.經(jīng)皮腎鏡并發(fā)癥的預(yù)防和處理[M]//高 新.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜.廣東:廣東科技出版社,2007∶75.

[2] 孫 鵬,李 鵬.PCNL并發(fā)癥及其防治[M]//金訊波,劉 奇.泌尿微創(chuàng)外科技術(shù).北京:人民軍醫(yī)出版社,2009∶72-73.

[3] 李 玲,肖書萍,張小紅,等.腎母細(xì)胞瘤介入栓塞治療患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(2)∶41-42.

[4] 向大春,譚海燕.胸膜腔閉式引流術(shù)治療損傷性血?dú)庑氐挠^察及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2009,6(12)∶13.