重癥肝炎并發(fā)肝腎綜合征病人的護(hù)理

李雙英

肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭,發(fā)病機(jī)制為該類(lèi)病人體內(nèi)代謝產(chǎn)物的損害,血流動(dòng)力學(xué)的改變及血流量的異常,導(dǎo)致腎臟血流量減少,引起可逆性的、急性、亞急性或進(jìn)行性腎小球?yàn)V過(guò)率下降等腎衰竭。重癥肝炎病情復(fù)雜多變,而肝腎綜合征為重癥肝炎嚴(yán)重的并發(fā)癥,更是造成病人死亡的主要原因。其臨床表現(xiàn)是在重型肝炎癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿、無(wú)尿及惡心等氮質(zhì)血癥。隨著目前對(duì)肝腎綜合征治療采取綜合措施,根據(jù)病情特點(diǎn)治療有所側(cè)重,護(hù)理也在不斷探索該病護(hù)理特點(diǎn)。因此,密切觀察病情變化、加強(qiáng)護(hù)理、及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎綜合征先兆癥狀并及早給予有效的治療措施和周密的護(hù)理措施是提高重癥肝炎合并肝腎綜合征病人存活率的關(guān)鍵。我院2000年1月—2009年12月收治重癥肝炎病例,診斷均符合2000年病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],其中15例重癥肝炎合并肝腎綜合征?，F(xiàn)將對(duì)重癥肝炎并發(fā)肝腎綜合征的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組15例,其中男12例,女3例;年齡 31歲～74歲;急性重型肝炎2例,亞急性肝炎3例,慢性肝炎10例;病因分為藥物性重型肝炎1例,酒精性重型肝炎2例,余為病毒性重癥肝炎,其中甲型肝炎病毒引起的1例,丙型肝炎病毒引起1例,乙型肝炎病毒引起的10例。本組病人80%有腹水,腹水量中量至大量。40%有不同程度的出血,60%的病人有肝性腦病。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 生活護(hù)理

2.1.1 絕對(duì)臥床休息,指導(dǎo)正確的休息方式 合并肝腎綜合征的病人都有較長(zhǎng)的肝炎病史及消化道出血史,機(jī)體免疫功能低下,所以要絕對(duì)臥床休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于昏迷病人,頭應(yīng)偏向一側(cè),防止嘔吐物吸入氣管造成窒息。此類(lèi)病人由于有大量的腹水,盡量避免腹水壓迫腎臟,故應(yīng)采取高枕半臥位或側(cè)臥位,避免平臥位。

2.1.2 飲食護(hù)理 肝腎綜合征末期要嚴(yán)格控制飲食,宜給低鹽、低蛋白、高熱量、維生素豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,避免粗糙食物及刺激性食物,避免發(fā)生消化道出血。對(duì)出血病人應(yīng)禁食。嚴(yán)格控制液體出入量,觀察水電解質(zhì)的變化,防止加重肝腎負(fù)擔(dān)。限鈉每日500mg～800mg(氯化鈉1.2g～2.0g),限水<1 000 mL/d,有嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)<500 mL/d。

2.1.3 心理護(hù)理 在合并肝腎綜合征期間,除終末期病人昏迷外,均意識(shí)清醒,病人有極度恐懼心理,思想負(fù)擔(dān)較重,認(rèn)為肝腎綜合征無(wú)法治愈,隨時(shí)面臨死亡的威脅,從而持消極態(tài)度不配合治療。護(hù)理人員本著以病人為中心的護(hù)理理念,耐心細(xì)致地進(jìn)行開(kāi)導(dǎo),舉實(shí)例說(shuō)服,在生活上關(guān)心、體貼、照顧,用愛(ài)心感染病人,使他們從心理上接受現(xiàn)實(shí),保持樂(lè)觀開(kāi)朗的心態(tài),樹(shù)立信心,戰(zhàn)勝疾病,收到較好的效果。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征和意識(shí)、性格、情緒和行為的變化由于肝腎綜合征病人往往合并肝性腦病,故早期注意觀察病人意識(shí)的改變,如發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,使病情及早得到控制。在治療過(guò)程中經(jīng)常使用多巴胺,因其為選擇性腎血管擴(kuò)張藥物,非升壓劑量[2.0 μ g/(kg· min)～ 3.5 μ g/(kg· min)],靜脈輸注可引起腎動(dòng)脈擴(kuò)張,使腎血流量及尿鈉排泄增加。嚴(yán)防液體外滲,嚴(yán)格控制液體滴速。

2.2.2 準(zhǔn)確記錄出入量,測(cè)量腹圍和體重 嚴(yán)格控制液體入量,包括飲水、飲食、輸入量等,防止加重肝腎負(fù)擔(dān)。補(bǔ)液速度不宜過(guò)快,液量不宜過(guò)多,以免引起曲張的靜脈破裂出血或肺水腫。準(zhǔn)確記錄病人24 h出入量,特別應(yīng)注意觀察尿液的總量、顏色、比重,給病人提供標(biāo)有刻度的量杯。腹圍是觀察腹水消長(zhǎng)的依據(jù),每天每班定時(shí)測(cè)量。定時(shí)測(cè)量體重,為醫(yī)生提供可靠的依據(jù)。如果體重1周內(nèi)增加3 kg以上應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,應(yīng)用利尿劑。若應(yīng)用利尿劑,注意體重每天減輕不超過(guò)0.5 kg。當(dāng)24 h尿鈉<10 mmol/L,肌肝清除率下降到20 mL/min～25 mL/min時(shí)須停用利尿劑,避免出現(xiàn)低鈉血癥或誘發(fā)肝腎綜合征。

2.2.3 保持大便通暢 每日2次或3次,并注意顏色變化,以防血氨積聚,如大便呈鮮紅或黑色,說(shuō)明有出血現(xiàn)象,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生配合給予止血處理。

2.3 治療護(hù)理

2.3.1 不用或少用對(duì)腎臟有損害的藥物 肝功能受損害比較嚴(yán)重,大量用藥會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān),使病情惡化,因此一定要掌握藥物性能,禁用對(duì)肝腎有損害的藥物。如有腎毒性作用的慶大霉素、卡那霉素及抑制腎內(nèi)前列腺素合成的非固醇類(lèi)抗炎藥,如水楊酸類(lèi)、吲哚美辛等,應(yīng)避免應(yīng)用。2.3.2 預(yù)防交叉感染,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 由于機(jī)體抵抗力低下單核細(xì)胞系統(tǒng)功能減弱,肝臟清除力受損,腸道淤血水腫,腸道菌群失調(diào)及激素的應(yīng)用是重癥肝炎病人合并感染的原因。重癥肝炎繼發(fā)感染常為醫(yī)院內(nèi)和內(nèi)源性感染[2]。重癥肝炎病人合并感染時(shí)更容易誘發(fā)肝腎綜合征。對(duì)此要做好:①重視保護(hù)性隔離,設(shè)單人房間,保持室內(nèi)空氣新鮮,每日開(kāi)窗通風(fēng)2次,每次30 min,紫外線照射1 h/d,1 000 mg/L“84”消毒液擦拭桌面、地面,減少陪護(hù)和探視,防止交叉感染;②注意口腔清潔,餐后、睡前用0.05%甲硝唑漱口,保持皮膚、床單的清潔干燥,避免皮膚受摩擦或損傷;③醫(yī)護(hù)人員接觸病人要洗手、戴口罩、穿隔離衣,嚴(yán)格無(wú)菌操作,做好各侵入性管道的護(hù)理;④長(zhǎng)期臥床病人,身體受壓部位血液循環(huán)不暢,易發(fā)生壓瘡,應(yīng)幫助病人定期翻身、按摩受壓部位,避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

重癥肝炎是肝病之重癥,起病急,發(fā)展迅速,病情兇險(xiǎn),病死率高。當(dāng)重癥肝炎合并肝腎綜合征時(shí),預(yù)后更差,隨時(shí)會(huì)危急病人的生命,應(yīng)積極配合醫(yī)生做好搶救治療工作。因此,要求護(hù)理人員無(wú)論在治療護(hù)理,還是基礎(chǔ)護(hù)理,生活護(hù)理期間應(yīng)認(rèn)真觀察病人的病情變化,以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。同時(shí)針對(duì)病人的病情變化,制訂周密的護(hù)理計(jì)劃,隨時(shí)為醫(yī)生診斷和治療提供依據(jù),以贏得時(shí)間搶救病人生命。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)會(huì),肝臟病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324.

[2]胡富巍,程九蘭.重癥肝炎病人并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2007,5(11B):61.