成人踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療策略

皮大軍 王 亮

1）河南羅山縣人民醫(yī)院骨科 羅山 464200 2）漯河醫(yī)專(zhuān)第二附屬醫(yī)院骨科 漯河 462300

踝關(guān)節(jié)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是四肢骨關(guān)節(jié)中最常見(jiàn)的一種損傷，發(fā)生率占全身骨折的2%～4%，占下肢骨折的11%～15%。移位的踝關(guān)節(jié)骨折通過(guò)有效手術(shù)治療和積極術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。2005-01～2009-06，我科手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折82例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例中男45例，女37例；年齡16～73歲，平均38.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷37例，跌倒扭傷24例，墜落傷13例，砸傷8例。X線(xiàn)提示：雙踝骨折58例，三踝骨折24例。閉合性骨折51例，開(kāi)放性骨折31例。根據(jù)Lauge-Hansen分類(lèi)，旋后外旋型28例，旋前外旋型26例，旋前外展型17例，旋后內(nèi)收型11例。受傷距手術(shù)時(shí)間為1h～22d，平均6.5d，傷后24h手術(shù)23例。

1.2 方法 遵循AO內(nèi)固定原則，先做腓骨或外踝處切口顯露骨折，將骨折復(fù)位并恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，用重建鋼板或1/3管型鋼板內(nèi)固定。再作內(nèi)踝處弧形切口，顯露骨折、復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)導(dǎo)針置入1～2枚空心螺釘。對(duì)較大或不穩(wěn)定骨折塊，近端骨折塊用一枚螺釘橫行固定（也相當(dāng)阻擋螺釘）。若后踝骨折塊較大時(shí)，做踝關(guān)節(jié)縱向牽引、背伸，復(fù)位骨折，自前向后用克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視觀察骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，經(jīng)導(dǎo)針用1枚空心螺釘固定。對(duì)前踝壓縮性或脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，作踝前內(nèi)側(cè)切口，進(jìn)行骨折復(fù)位、重建關(guān)節(jié)面并解剖鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)行植骨術(shù)。對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折粉碎或行植骨術(shù)患者，術(shù)中安裝超踝關(guān)節(jié)外固定架固定6周。對(duì)腓骨下端骨折下脛腓關(guān)節(jié)損傷不穩(wěn)者，行下脛腓關(guān)節(jié)固定術(shù)，用皮質(zhì)骨螺釘于脛距關(guān)節(jié)面近端2～3cm處由后向前呈25°～30°，平行于關(guān)節(jié)面固定下脛腓關(guān)節(jié)，固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí)注意保留踝關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)度?？p合切口前行C形臂透視觀察骨折復(fù)位及固定情況，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉切口，對(duì)張力較大的患者，行減張縫合。

1.3 術(shù)后治療 未行踝關(guān)節(jié)外固定患者術(shù)后用石膏托固定2～4周，早期行足趾、小腿肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。去除外固定裝置后，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)。定期復(fù)查X線(xiàn)片，根據(jù)骨折愈合情況決定足踝部負(fù)重力量。

2 結(jié)果

82例患者隨訪(fǎng)6～36月，平均12.6月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合為12～18周，平均14.5周。5例患者切口處皮膚淺層壞死，無(wú)鋼板螺釘外露，經(jīng)換藥后愈合，1例出現(xiàn)深部感染，20周后取出內(nèi)固定、清創(chuàng)后感染治愈。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）制定的踝關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛程度（40分）、踝關(guān)節(jié)功能（50分）和骨折力線(xiàn)（10分）方面進(jìn)行評(píng)定。本組優(yōu)56例，良18例，優(yōu)良率為90.2%。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)解剖及其骨折的特點(diǎn) 踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重量最大的屈伸關(guān)節(jié)，站立時(shí)全身重量均落到踝關(guān)節(jié)上，行走時(shí)負(fù)荷值約為體質(zhì)量的5倍。關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较?，以?fù)重為主要功能，是將人體質(zhì)量力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由以下3個(gè)結(jié)構(gòu)維持：（1）內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（包括內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面和三角韌帶）；（2）外側(cè)結(jié)構(gòu)（包括腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面和外側(cè)韌帶復(fù)合體）；（3）下脛腓聯(lián)合韌帶和骨間膜。

踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折治療要求達(dá)到解剖復(fù)位，如關(guān)節(jié)面對(duì)位不良、踝穴增寬或變窄、韌帶松弛，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。因此，踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)時(shí)的解剖對(duì)位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提。

3.2 骨折的處理 許多學(xué)者認(rèn)為，外踝的長(zhǎng)度和對(duì)位是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要的一環(huán)［1］。外踝構(gòu)成踝穴的外側(cè)壁，17%的負(fù)重載荷通過(guò)腓骨向近端傳導(dǎo)。距骨在踝關(guān)節(jié)內(nèi)前后轉(zhuǎn)動(dòng)類(lèi)似圓錐體在踝穴中轉(zhuǎn)動(dòng)，而圓錐體底面朝向外踝，所以在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中，距骨與外踝關(guān)節(jié)面之間的活動(dòng)軌跡明顯大于內(nèi)踝。保持下脛腓聯(lián)合以上5～7cm的腓骨完整及解剖對(duì)位，對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要。近來(lái)對(duì)內(nèi)踝的作用有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，內(nèi)踝的整復(fù)和外踝同樣重要［2］。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用，當(dāng)外踝骨折，明顯移位，內(nèi)踝骨質(zhì)完好，應(yīng)想到有內(nèi)踝三角韌帶損傷，術(shù)中予以修復(fù)。對(duì)旋后內(nèi)收型、外踝嚴(yán)重粉碎的踝部骨折應(yīng)先行內(nèi)踝骨折的復(fù)位、固定［3］。Pilon骨折粉碎程度重，關(guān)節(jié)面塌陷移位明顯，解剖關(guān)系破壞大，故也有人稱(chēng)之為爆裂性骨折。治療的關(guān)鍵在于盡可能恢復(fù)骨折處脛骨的長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面的平整，對(duì)骨折粉碎內(nèi)固定欠牢固患者，可輔助外固定架，便于術(shù)后觀察和護(hù)理。

3.3 下脛腓韌帶損傷的治療 下脛腓韌帶對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也有重要意義，對(duì)保持踝穴緊固而又有一定彈性，當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)下脛腓聯(lián)合輕微增寬。下脛腓關(guān)節(jié)間隙與正常側(cè)對(duì)比，也可作出診斷；另外，按壓腓骨下端有彈性浮沉感。在手術(shù)中可見(jiàn)下脛腓關(guān)節(jié)間隙增寬，用拉鉤向外拉腓骨 （下分離試驗(yàn)），如腓骨向外移動(dòng)＞4mm，則表明聯(lián)合韌帶完全撕裂［4］。

踝關(guān)節(jié)骨折多數(shù)需要急診手術(shù)，對(duì)開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)注意保護(hù)活力。高能量脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后應(yīng)密切觀察切口及創(chuàng)口腫脹情況，是否會(huì)發(fā)生感染并做相應(yīng)處理。若患肢腫脹加重，則應(yīng)預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。從一開(kāi)始就應(yīng)重視軟組織損傷的處理，為骨折的順利愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打好基礎(chǔ)。

［1］榮國(guó)威.加深對(duì)足踝關(guān)節(jié)部損傷的認(rèn)識(shí)，提高手術(shù)治療的水平［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：1-2.

［2］ Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et al.Suture-button syndesmosis fixation：accelerated rehabilitation and improved outcomes ［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，（431）：207-212.

［3］王宏川，龐貴根，馬寶通，等.踝部開(kāi)放性骨折的急癥手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2007，27（6）：421-425.

［4］張海波，張培勛，謝根成.合并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折脫位診治探討［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（2）：121-122.

（收稿 2010-01-22）