阿苯達(dá)唑與吡喹酮聯(lián)合治療腦室型腦囊蟲(chóng)病19例臨床分析

楊林

安徽渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院 渦陽(yáng) 233600

腦囊蟲(chóng)病的發(fā)病率較高，占囊蟲(chóng)病的50%～80%。我國(guó)主要流行于東北、華北、西北、華東等地區(qū)。腦囊蟲(chóng)多見(jiàn)于腦膜、大腦皮質(zhì)，累及腦室系統(tǒng)的占腦囊蟲(chóng)病的12%～16%［1］，此類(lèi)患者，隨著體位變動(dòng)可產(chǎn)生不同的癥狀，以出現(xiàn)急性腦脊液循環(huán)梗阻為其主要癥狀。若飄浮于腦室內(nèi)的囊蟲(chóng)，一旦阻塞腦室孔，即出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐等，并可發(fā)生腦疝，引起呼吸循環(huán)障礙，因此極具致死性。2001-01～2006-12，我科對(duì)19例腦室型腦囊蟲(chóng)患者采用阿苯達(dá)唑與吡喹酮聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例均為住院患者，男13例，女6例，男女比例為2.16：1。年齡最小11歲，最大63歲，其中11～20歲2 例，21～30歲 4 例，31～40歲 6 例，41～50歲 3 例，51～60歲 3例，60歲以上1例。病程最短3d，最長(zhǎng)0.75年。主要表現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心15例，癲癇發(fā)作4例，視乳頭水腫6例，共濟(jì)失調(diào)6例。經(jīng)體檢無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性病變，并排除眼底囊蟲(chóng)病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組所有病例均行MRI掃描證實(shí)，全部符合2000-08利馬腦囊蟲(chóng)病研討會(huì)制訂的“絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)”［2］。檢查顯示腦囊蟲(chóng)病特異性改變，即在腦室系統(tǒng)中或在腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔伴有帶頭節(jié)的囊性病變。其中診斷單純性腦室內(nèi)囊蟲(chóng)12例，混合型7例。

1.3 治療

1.3.1 一般治療：高顱壓患者應(yīng)用20%甘露醇和地塞米松等脫水降低顱內(nèi)壓，有頻繁癲癇發(fā)作者給予苯巴比妥鈉治療。在治療過(guò)程中的藥物不良反應(yīng)，給予及時(shí)的對(duì)癥處理。

1.3.2 病因治療：所有患者均住院治療，第1次聯(lián)合服用殺囊蟲(chóng)藥物，阿苯達(dá)唑 20mg/（kg.d），bid 口服，共 10d，或者吡喹酮40mg/（kg.d），bid，口服，共 5d，住院 10d 后出院，間歇 45～75d，繼續(xù)第2療程治療。根據(jù)腦囊蟲(chóng)感染程度連續(xù)3～5療程。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 殺蟲(chóng)療程結(jié)束3個(gè)月后復(fù)查磁共振，療效標(biāo)準(zhǔn)參照馬云祥［3-4］等關(guān)于腦囊蟲(chóng)病診斷、臨床分型與療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：臨床癥狀和體征消失，頭顱影像學(xué)檢查顯示囊蟲(chóng)病灶消失，原擴(kuò)大的腦室恢復(fù)正常大小及形態(tài)。（2）顯效：臨床癥狀和體征消失或明顯改善，頭顱影像學(xué)檢查囊蟲(chóng)病灶大部分（75%～80%）裂解或消失，余下（20%～25%）轉(zhuǎn)變?yōu)殁}化灶。（3）無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)明顯改變，頭顱影像學(xué)檢查囊蟲(chóng)病灶與治療前無(wú)明顯變化。

2 結(jié)果

臨床治愈12例，占63.16%；顯效5例，占26.31%；無(wú)效2例，占10.53%。在服藥治療期間，部分患者對(duì)2種藥物均產(chǎn)生不同程度頭痛、頻繁嘔吐、呃逆、發(fā)熱、蕁麻疹、腹痛、癲癇發(fā)作和精神異常等，給予相應(yīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腦室型腦囊蟲(chóng)病感染較為嚴(yán)重，一般主張手術(shù)后再抗囊蟲(chóng)治療［5-6］，這是因?yàn)槟X室型一般均有梗阻性腦積水，其原因是由于囊尾蚴排泄毒素刺激，引起炎癥性變態(tài)反應(yīng)，使導(dǎo)水管堵塞、粘連而引起的腦脊液循環(huán)障礙所致，造成腦室擴(kuò)大。另外抗囊蟲(chóng)藥物如吡喹酮及阿苯噠唑都很難進(jìn)入腦脊液，主要是因?yàn)槟X脊液中殺蟲(chóng)藥物在治療初期不易達(dá)到有效的濃度，而達(dá)到有效殺蟲(chóng)濃度后又僅能維持較短時(shí)間，而且，在抗囊蟲(chóng)治療中往往與糖皮質(zhì)激素合用，以減輕腦水腫反應(yīng)，而激素又使得血腦屏障的致密性增加，從而進(jìn)入腦脊液的藥物濃度會(huì)更低。有許多學(xué)者不主張四室腦囊蟲(chóng)行服藥治療［7］，因?yàn)楫?dāng)囊蟲(chóng)死亡后因裂解的蟲(chóng)體會(huì)引起嚴(yán)重的室管膜炎，加重腦積水，使已存在的高顱壓惡化危及生命。另外，囊蟲(chóng)裂解可使腦脊液蛋白質(zhì)增高，白細(xì)胞升高，即便是行分流術(shù)治療效果仍然不佳。也有人持不同的意見(jiàn)［8］，認(rèn)為阿苯達(dá)唑的殺蟲(chóng)機(jī)理是抑制囊尾蚴對(duì)糖元的吸收導(dǎo)致蟲(chóng)體糖原耗竭，致使蟲(chóng)體無(wú)法生存和發(fā)育，趨于死亡。吡喹酮能破壞豬囊尾蚴頸部的生發(fā)基，使蟲(chóng)體潰爛死亡。二藥都能通過(guò)血腦屏障，為目前治療腦囊蟲(chóng)病的特效藥物，單服即有顯著療效。本地為腦囊蟲(chóng)高發(fā)地區(qū)，腦囊蟲(chóng)確診前極易誤診為其他疾病，安徽既往有報(bào)道達(dá)43.6%［9］。近年來(lái)，隨著CT和MRI的普遍應(yīng)用，提高了腦囊蟲(chóng)病的診斷率，并且對(duì)其感染的部位、數(shù)量及病期均有提示，為囊蟲(chóng)病的治療提供了可靠的根據(jù)。因此，對(duì)疑有腦囊蟲(chóng)病者應(yīng)盡早做CT和MRI檢查。對(duì)吡喹酮及阿苯噠唑在腦室囊蟲(chóng)治療存在的爭(zhēng)議期間，我們采用了該藥治療，取得滿意的療效，并且認(rèn)為是安全可靠的。本研究中，有效率為89.47%，且有效患者并未發(fā)現(xiàn)有蟲(chóng)體死亡后導(dǎo)致梗阻之現(xiàn)象，可能認(rèn)為與所選擇的病例沒(méi)有重癥患者有關(guān)；無(wú)效的2例患者，均為第四腦室內(nèi)囊蟲(chóng)病例，均在第2療程出現(xiàn)嚴(yán)重高顱壓反應(yīng)，考慮與第四腦室病理解剖相關(guān)，導(dǎo)致殺蟲(chóng)方案不能預(yù)期完成，對(duì)癥給降顱壓無(wú)效，均轉(zhuǎn)腦外科采用側(cè)腦室導(dǎo)管引流術(shù)。吡喹酮和阿苯達(dá)唑聯(lián)合治療腦囊蟲(chóng)病，作用機(jī)制不同，有助加速蟲(chóng)體裂解死亡，為防止發(fā)生炎性粘連、高顱壓反應(yīng)，20%甘露醇和地塞米松等合理應(yīng)用有助預(yù)防上述癥狀的發(fā)生或加重。因而我們認(rèn)為，發(fā)生在側(cè)腦室及第三腦室囊蟲(chóng)病，首選吡喹酮和阿苯達(dá)唑聯(lián)合治療；發(fā)生在第四腦室囊蟲(chóng)病，可首選手術(shù)取蟲(chóng)后預(yù)防性殺蟲(chóng)治療。

［1］孟杰，劉云霞，孟麗，等.顯微外科對(duì)第四腦室腦囊蟲(chóng)病的治療［J］.中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2007，23（1）：99.

［2］金永華，王維治.腦囊蟲(chóng)病診斷的新標(biāo)準(zhǔn)［J］.現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2002，2（6）：381-382.

［3］馬云祥，于慶林.關(guān)于腦囊蟲(chóng)病診斷、臨床分型與療效判定標(biāo)準(zhǔn)的建議［J］.中國(guó)寄生蟲(chóng)學(xué)與寄生蟲(chóng)病雜志，1989，7（2）：134-135.

［4］馬云祥.關(guān)于腦囊蟲(chóng)病“三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的由來(lái)、演變及商榷［J］.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，15（1）：59-63

［5］朱廷敏，李淑芳，潘桂芬.腦囊蟲(chóng)病的CT分期及臨床意義［J］.中華神經(jīng)精神科雜志，1994，27（3）：152.

［6］王忠磊，寇景軒，胡穎新，等.阿苯達(dá)唑、吡喹酮聯(lián)合應(yīng)用治療腦囊蟲(chóng)病臨床研究［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（11）：1873-1876.

［7］袁治，王維平，丁永忠，等.第四腦室囊蟲(chóng)病診斷及手術(shù)治療［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2003，3（5）：619-621.

［8］王瑛，王影.阿苯達(dá)唑與吡喹酮聯(lián)合治療腦囊蟲(chóng)病50例療效觀察［J］.河南診斷與治療雜志，2002，16（4）：309-310.

［9］ 談綺芳，邵惠南，尹世杰，等.110例囊蟲(chóng)病臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，1996，17（6）：27-28.

（收稿 2010-01-09）

（English Checked by Dinesh）