乳腺癌患者腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)研究進(jìn)展

石 楓

(菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校;山東 菏澤 274030)

乳腺癌患者腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)研究進(jìn)展

石 楓①

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校;山東 菏澤 274030)

乳腺癌/發(fā)展趨勢(shì);淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首,每年全世界大約有130萬(wàn)人被診斷為乳腺癌,有約40萬(wàn)人死于該病[1]。乳腺癌轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致乳腺癌患者死亡的主要因素。乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的,約占75%左右[2]。腋窩淋巴結(jié)以胸小肌為標(biāo)志分為3組(level):腋窩levelⅠ組淋巴結(jié)又稱腋下群,是指位于胸小肌下緣的所有淋巴結(jié);腋窩levelⅡ組淋巴結(jié)又稱中群,包括胸小肌深面和胸大、小肌之間的淋巴結(jié);腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)是指位于胸小肌上緣的淋巴結(jié),即鎖骨下淋巴結(jié)[1]。腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)是乳腺癌細(xì)胞從腋窩淋巴道進(jìn)入血道進(jìn)而發(fā)生轉(zhuǎn)移的最后一道屏障,腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)如果受累,提示鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很大,也預(yù)示可能已有血行轉(zhuǎn)移[3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)乳腺癌患者腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)的研究越來(lái)越受到人們的重視?，F(xiàn)將近年來(lái)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)的清掃

部分腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)可能會(huì)遺漏隱匿轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),導(dǎo)致錯(cuò)誤分期,影響術(shù)后治療的實(shí)施,使局部復(fù)發(fā)率增加[4]。乳腺癌根治術(shù)對(duì)腋窩淋巴結(jié)清掃徹底,但不能保留胸大肌,術(shù)后可能會(huì)影響創(chuàng)口皮瓣愈合,對(duì)胸部外形及上肢的功能也會(huì)有影響。乳腺癌改良根治術(shù)可以保留胸大肌之功能,但對(duì)腋窩淋巴結(jié)特別是腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)的清掃不徹底,影響了療效。對(duì)乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù),手術(shù)中清掃腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)需要一定的技巧和經(jīng)驗(yàn),否則無(wú)法保證腋淋巴結(jié)清掃的徹底性。目前臨床上常用的顯露鎖骨下區(qū)域清掃腋窩levelⅢ組腋淋巴結(jié)的方法有兩種:一種是“胸大、小肌牽開法”,另一種是“胸大肌劈開法”(kodama法)。

1.1 胸大、小肌牽開法清掃腋窩levelⅢ組淋巴結(jié) 該方法通過(guò)充分牽開胸大、小肌,顯露鎖骨下區(qū)域來(lái)清掃腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)。乳腺癌改良根治術(shù)游離皮瓣后,自胸骨旁由內(nèi)向外,將乳腺及胸大肌筋膜一起從胸大肌表面剝離至胸大肌外緣,顯露胸大、小肌間隙[5]。將胸大肌向前內(nèi)側(cè)牽引,將胸小肌向外下方牽引,充分顯露腋窩levelⅢ組區(qū)域,清掃腋窩levelⅢ組淋巴結(jié),并將游離的腋窩levelⅢ組區(qū)域的淋巴脂肪組織自胸小肌后方牽出[6]。

1.2 胸大肌劈開法清掃腋窩levelⅢ組淋巴結(jié) 該方法最早由日本醫(yī)生Kodama Hiroshi于1978年創(chuàng)立并提倡[7]。在乳腺癌改良根治術(shù)游離皮瓣后,從胸骨旁開始自內(nèi)向外,將乳腺連同胸大肌筋膜一起從胸大肌表面剝離至胸大肌外緣后,找到胸大肌鎖骨部與胸肋部之間的胸大肌間溝,沿肌纖維方向分開并向上下方分別拉開胸大肌鎖骨部和胸肋部,充分顯露胸大小肌間淋巴組織、鎖骨下區(qū)。清掃胸大、小肌間脂肪淋巴組織后,緊靠喙突止點(diǎn)處將胸小肌切斷而不切除胸小肌,將胸小肌斷端向前下方牽開,沿腋靜脈自內(nèi)向外依次清掃腋窩淋巴結(jié)。清掃完畢,縫合胸大肌與胸小肌[8]或不縫合分開的胸大肌與胸小肌[7]。此法,同時(shí)能擴(kuò)大手術(shù)視野,清晰顯露并徹底清掃腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)[9],也有利于掃清腋上組、腋中組淋巴結(jié),從而滿足全腋窩淋巴結(jié)清掃的需要[10]。

2 腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

大多數(shù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遵循Ⅰ組→Ⅱ組→Ⅲ組的規(guī)律,Veronesi等報(bào)道96.2%的患者遵循此規(guī)律[11],王曉亮[12]等報(bào)道為93.55%。然而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況又是多種多樣的,部分患者可能會(huì)發(fā)生跳躍式轉(zhuǎn)移[13],陳侃等報(bào)道6.4%乳腺癌患者出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移[3]。王曉亮[12]等報(bào)道在62例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌的患者中發(fā)現(xiàn)1例單純腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Boova等[14]在80例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中發(fā)現(xiàn)兩例單純腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Pigott等[15]報(bào)道在72例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中有25%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限在腋窩levelⅡ、levelⅢ組淋巴結(jié)。Gaglia[16]對(duì)跳躍式轉(zhuǎn)移的分析結(jié)果是19.2%。Voss等[17]報(bào)道:Ⅲ期乳腺癌患者腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高;也有作者報(bào)道即使是微浸潤(rùn)性導(dǎo)管原位癌仍有可能發(fā)生腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[18]?；蒌J[19]研究結(jié)果顯示:當(dāng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為1～3個(gè)時(shí),腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 3.0%;4～9個(gè)時(shí),腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.0%;≥10個(gè)時(shí),80.7%有腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)在臨床上對(duì)于腋窩淋巴結(jié)多行不完全淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)切除術(shù)。Bowers等[20]報(bào)道了一例腫瘤位于右內(nèi)上象限的乳腺癌患者,其前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)在腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)處,提示為了準(zhǔn)確分期,調(diào)查所有有潛在轉(zhuǎn)移可能的地方是重要的,而不完全淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)切除術(shù)可能會(huì)遺漏隱匿轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),致使局部復(fù)發(fā)率增加[21],跳躍式轉(zhuǎn)移的存在決定了完全腋窩淋巴結(jié)清除的必要性。如僅行腋窩levelⅠ組或腋窩levelⅠ、Ⅱ組淋巴結(jié)清掃,將會(huì)有部分腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)陽(yáng)性患者不能被發(fā)現(xiàn),在治療上也將會(huì)因?yàn)椴涣私庖父ClevelⅢ組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況而低估腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)[22],這可能會(huì)直接影響術(shù)后治療,因?yàn)橐父ClevelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性是乳腺癌術(shù)后放療的指征[23]。

3 腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)清掃與預(yù)后

乳腺癌腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)清掃的目的是指導(dǎo)術(shù)后輔助治療,獲得預(yù)后信息。乳腺癌患者伴有腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯增高,預(yù)后較差,有作者報(bào)道腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為62.2%[3]。李樹玲報(bào)道腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的5年生存率為31%[24],林志武等報(bào)道為33.34%[25],陳侃等報(bào)道為48.89%[3]。Blancas等[26]報(bào)道腋窩淋巴結(jié)清掃過(guò)少是患者不良預(yù)后的影響因素。以上研究表明,乳腺癌腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與患者的預(yù)后密切相關(guān),腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)清掃有利于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后[27]。有作者報(bào)道17.7%的腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者如果不行腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)清掃,就很有可能失去術(shù)后放療的機(jī)會(huì),使術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增加[3]。

4 前景及展望

乳腺癌患者腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)清掃可以為我們提供乳腺癌患者的更加精確的病理信息,這對(duì)于預(yù)測(cè)預(yù)后,制定合理的個(gè)體化治療方案、降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、提高患者的生存率是極其有幫助的。相信隨著對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)機(jī)理的進(jìn)一步闡明和對(duì)腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究的逐漸深入,應(yīng)用敏感性、特異性更高的方法并擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨訪,乳腺癌腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義將進(jìn)一步得以闡明,此項(xiàng)研究必將在乳腺癌的臨床診斷和治療中發(fā)揮更大的作用。

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R737.9;R322.2+7

A

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10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.61

石楓(1980-),男,山東菏澤人,助教,碩士研究生,研究方向?yàn)槿橄侔┑脑\斷與治療。

2009-12-14