內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

潘曉峰，樊友本

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 蘇州 215123；2.上海市第六人民醫(yī)院外科，上海 200233）

手術(shù)是治療原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Primary Hyperparathyroidism，PHPT）的重要手段。2005年AACE/ AAES發(fā)布的PHPT診療指南[1]中指出，PHPT的常見病因是單發(fā)性甲狀旁腺腺瘤，占80%～85%，多發(fā)甲狀旁腺增生占10%，多發(fā)甲狀旁腺腺瘤占4%，而甲狀旁腺癌僅占1%?？梢?，80%～85%的患者僅僅需要切除單發(fā)腺瘤即可痊愈，對于他們而言，傳統(tǒng)的大切口、廣分離的頸部雙側(cè)甲狀旁腺探查手術(shù)顯然創(chuàng)傷過大。近年來，隨著術(shù)前、術(shù)中定位和預(yù)后評估技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的頸部雙側(cè)甲狀旁腺探查手術(shù)所占的比例正在逐年減少，選擇性的實(shí)施切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少且預(yù)后佳的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為趨勢，內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)（Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy， MIVAP）就是其中之一[2]。我們在成熟的施行內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，于2005年4月至2010年1月期間對37例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者實(shí)施了內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺切除術(shù),取得良好的治療效果和美容效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者盡量選擇單個甲狀旁腺腺瘤,排除增生、惡性和異位腺瘤；腺瘤最大直徑宜在4 cm以下；無頸部放射或手術(shù)史；無甲狀腺炎癥或明顯腫大;如伴有甲狀腺結(jié)節(jié)，宜為良性小結(jié)節(jié)，以便同時切除。

1.2 一般資料

本組37例，年齡為22～80歲，平均（55.37±15.17）歲；男性患者占16.2%（6/37），女性患者占83.8%（31/37）；1 例為雙側(cè)甲狀旁腺增生并腺瘤1枚、17例為右側(cè)甲狀旁腺腺瘤，19例為左側(cè)甲狀旁腺腺瘤，8例合并甲狀腺腺瘤；所有患者皆為有癥狀型，其中骨型占75.7%（28/37），腎型占13.5%（5/37），骨腎型占10.8%（4/37）；甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH) 76.9～2 000 pg/mL(我院正常參考值15～65 pg/mL)，平均（589.87±519.47）pg/mL；血鈣2.5～4.81 mmoL/L(我院正常參考值為2.1～2.6 mmoL/L)，平均（2.88±0.31）mmoL/ L；主要通過超聲和核素99Tcm-MIBI (99Tcm-methoxyl isobutyl isonitrile， 99鍀m-甲氧基異丁基異腈)定性和定位，超聲和同位素仍不確定或不一致時必須加增強(qiáng)CT檢查后，多科一起綜合討論部位。

1.3 方法

手術(shù)前再次對病變甲狀旁腺腫塊進(jìn)行超聲定位，了解其與甲狀腺的相對位置關(guān)系，并在其體表投影處畫線，以便術(shù)中快速和準(zhǔn)確尋找。全身麻醉。平臥位，肩背部墊高，頭適度后仰。在胸骨切跡上2～3 cm盡量沿皮膚皺褶做一約2 cm橫行切口。依層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，縱行切開頸白線，進(jìn)入甲狀腺真假被膜間，不用充氣，依靠拉鉤提拉，建立操作空間，借助30°5 mm腔鏡的照明、放大和熒屏監(jiān)視進(jìn)行操作。術(shù)中使用5 mm 超聲刀( ultracision harmonic scalpel，Ethicon EndoSurgery，Inc)，借助體表畫線并參考同位素和CT尋找病變甲狀旁腺組織，對位于甲狀腺下方的甲狀旁腺可以直接暴露，對于甲狀腺后方的病變甲狀旁腺，宜將甲狀腺中靜脈離斷，將甲狀腺向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，對于上位甲狀旁腺腺瘤暴露較困難，尚須離斷甲狀腺上極血管，以便向下內(nèi)翻轉(zhuǎn)甲狀腺后充分顯露，然后完整切除病灶，注意甲狀旁腺門處的血管止血可靠（推薦使用超聲刀，也可細(xì)線結(jié)扎）。如伴有甲狀腺病變則依上述方法游離腺葉后用超聲刀做相應(yīng)切除。冰凍證實(shí)病變性質(zhì)后，如為腺瘤則終止手術(shù)，如為增生則進(jìn)一步探查并次全切除甲狀旁腺，如為惡性則轉(zhuǎn)開放手術(shù)。切除、止血完畢后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面少許滲血者加用小塊止血靈紗布填塞，酌情放置引流，可吸收線關(guān)閉頸白線和頸闊肌，膠水粘貼切口皮膚。一般不放引流。最近的7例手術(shù)我們采用了術(shù)中病灶切除后5 min和20 min的甲狀旁腺素快速測定(雙向免疫放射測定法)，如較術(shù)前下降50%以上則結(jié)束手術(shù)，其中1例輕型病灶僅為3 mm×6 mm×7 mm，術(shù)中冰凍僅提示甲狀旁腺組織，但5 minPTH下降50%以上（85 pg/mL→19 pg/mL）。

2 結(jié)果

37例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；術(shù)中未發(fā)生無法控制的出血；手術(shù)時間平均為78（30～150）min；合并甲狀腺腺瘤同時行一側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)8例；行雙側(cè)甲狀旁腺次全切除1例；術(shù)后住院3～12 d，平均（6.18±1.67）d；術(shù)中冰凍和術(shù)后病理證實(shí)甲狀旁腺腺瘤36例，1例證實(shí)為甲狀旁腺增生伴腺瘤1枚；7例術(shù)中快速測定甲狀旁腺素者切除后5 min就較術(shù)前下降50%以上。術(shù)后均無聲嘶、嗆咳和出血，幾乎全部病人出現(xiàn)一過性低鈣血癥，因此我們提倡術(shù)后早期常規(guī)口服補(bǔ)鈣，仍不能緩解者聯(lián)合維生素D和/或經(jīng)靜脈24 h連續(xù)推注葡萄糖酸鈣；隨訪1～56個月，平均(23.74±10.83)個月，復(fù)查PTH和血鈣至少2次，均恢復(fù)正常，B超和核素99Tcm-MIBI檢查未見復(fù)發(fā)，美容效果滿意。

3 討論

3.1 流行病學(xué)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，依據(jù)2005年AACE/AAES發(fā)布的PHPT診療指南，在歐美，其成年人群中的發(fā)病率為1%，在55歲以上人群中的發(fā)病率為2%，女性患者是男性患者的2～3倍[1]。2009年來自瑞士的報道[3]顯示其平均PHPT患者的年住院率為8.3/100，000。其中女性患者數(shù)量為男性患者的3倍，最高發(fā)的人群是年齡超過80歲的女性（63.7/100，000）?？梢?，此癥在歐美女性中多發(fā)，且其住院率隨年齡的增加而增加。在我國，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率為就診人數(shù)的0.1%～0.25%[4]。在本組患者中，從性別分布來看，男性患者占16.2%（6/37），女性患者占83.8%（31/37），女性患者是男性患者的5倍，其所占比例明顯高于歐美；從年齡分布來看，平均年齡為（55.37±15.17）歲，60歲以上的患者占51.3%（19/37），這與歐美的發(fā)病率隨年齡增加而增加相符合。從分型來看，在本組患者中，全部為有癥狀型，其中骨型占75.7%（28/37），腎型占13.5%（5/37），骨腎型占10.8%（4/37），可見骨型患者占了絕大部分。

3.2 術(shù)前定位

對于甲狀旁腺微創(chuàng)手術(shù)而言，術(shù)前的診斷和定位是成功的關(guān)鍵。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和手術(shù)失敗往往是因?yàn)樾g(shù)前將多發(fā)甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺增生誤診為單發(fā)甲狀旁腺腺瘤所造成。Mitchell等[5]的研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)該以超聲定位為主，如果超聲檢查陰性或結(jié)果模棱兩可則再用核素掃描，這樣可以在保證效果的同時節(jié)約成本。Viljam等[6]的研究認(rèn)為超聲的陽性預(yù)測值可高達(dá)93%，但如果超聲和核素掃描的結(jié)果一致，則其陽性預(yù)測值為100%。Andrew等[2]在回顧了美國近十年來甲狀旁腺微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前采用超聲加核素掃描的定位方案占62%，單獨(dú)使用超聲的占2%，單獨(dú)使用核素掃描的占26%，采用其它術(shù)前定位的占10%?？梢娦g(shù)前超聲聯(lián)合核素掃描是目前主流的方案。我們的策略與他們類似，主張術(shù)前聯(lián)合超聲與核素掃描，如果核素掃描與超聲結(jié)果還有疑點(diǎn)，則再予以CT檢查進(jìn)一步診斷和定位。本組病例中皆采用了聯(lián)合術(shù)前定位的方法，其中，超聲聯(lián)合99Tcm-MIBI顯像占67.6%（25/37），三者皆用的占22.4%（12/37），所有病例的術(shù)前定性、定位檢查結(jié)果都與術(shù)中所見和病理報告相符合，因此我們認(rèn)為術(shù)前超聲聯(lián)合核素掃描、必要時予CT檢查的方案是可行且可靠的。

3.3 術(shù)中的預(yù)后判斷

術(shù)中判斷預(yù)后的常用方法包括快速PTH測試、冰凍病理切片和組織放射活性測定等。James Norman等[8]于1994年報道了術(shù)中放射活性測定以定位病變甲狀旁腺的成功之后發(fā)現(xiàn)術(shù)中放射活性的測定不但有定位作用，而且有定性的作用。他們利用頸部各種組織的放射活性范圍互不重疊的現(xiàn)象，在99mTc-MIBI掃描后的135 min內(nèi)開始手術(shù)并以術(shù)中測定組織的放射活性來定位和定性病變組織并取得了滿意的效果。但組織放射活性測定由于設(shè)備限制，可能會增加手術(shù)時間，在中國難以推廣。術(shù)中冰凍病理是通過對已切除組織的定性，給外科醫(yī)師很大幫助，但其不足之處為不能反映殘存甲狀旁腺的功能情況[7]。術(shù)中快速PTH檢測（Intraoperative Parathyroid Hormone，IOPTH）是1994年由Irvin等首次報道[9]，這一方法利用了PTH半衰期短的特點(diǎn)來判斷甲狀旁腺病灶的切除是否已經(jīng)充分徹底，現(xiàn)已成為術(shù)中判斷預(yù)后的主要工具[2，10]。我們在開展內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺手術(shù)的初期，在前30例手術(shù)中僅僅使用了術(shù)中冰凍病理來判斷預(yù)后，并且全部取得了成功，主要是因?yàn)楸窘M病灶單發(fā)較大典型，術(shù)前定位明確。在最近的7例應(yīng)用了IOPTH的病例中，IOPTH的預(yù)測結(jié)果也與術(shù)中冰凍病理的預(yù)測結(jié)果完全一致。另外，由于PHPT的病因之一是甲狀旁腺癌，如果放棄術(shù)中冰凍病理則可能使甲狀旁腺癌的患者需要兩次手術(shù)，從而增加了患者的痛苦和治療費(fèi)用，故我們認(rèn)為術(shù)中冰凍病理檢查是常規(guī)，有條件時，盡量聯(lián)合IOPTH更加合理，防止少見復(fù)合或增生病灶的漏診。

3.4 手術(shù)效果的評價

1998年意大利Miccoli 等[11]報道了應(yīng)用內(nèi)鏡輔助甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)39 例均獲成功，腺瘤直徑為5～30 mm，平均手術(shù)時間為22 min。隨后，Miccoli等[12]于2004年報道為370例PHPT 病人施行MIVAP， 350 例獲得成功，平均手術(shù)時間為36.2 min ，術(shù)后1 d 出院，其中21例合并甲狀腺病變者同時行甲狀腺腺瘤切除；23例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，出現(xiàn)一過性低鈣血癥10例， 聲嘶3例，術(shù)后出血1例，總手術(shù)治愈率為98.3%，從而證實(shí)了該術(shù)式在治療效果和并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（頸部雙側(cè)甲狀旁腺探查）沒有明顯的差異，并且在減少創(chuàng)傷和美容效果方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了它。本組病例中，腺瘤直徑最大者為6 cm，平均手術(shù)時間為（78.37 ±21.03）min（其中超過100 min者皆為同時施行內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)的病例），平均術(shù)后住院時間為（6.18±1.67）d，其中有8例合并甲狀腺病變者同時行相應(yīng)切除，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)后聲音嘶啞，無術(shù)后出血，幾乎所有病人出現(xiàn)術(shù)后一過性低血鈣外，我們常規(guī)術(shù)后早期口服補(bǔ)鈣，仍不能緩解者聯(lián)合維生素D和/或經(jīng)靜脈24 h連續(xù)推注葡萄糖酸鈣，所有病例術(shù)后血PTH和血鈣皆恢復(fù)至正常水平，所有患者都對切口的美容效果表示滿意，隨訪至今無一例復(fù)發(fā)。雖然在手術(shù)時間和住院時間上與國外報道有差距（術(shù)中冰凍病理時間較長，病情較重術(shù)后低鈣血癥較重有關(guān)），但是并未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后出血，也沒有手術(shù)失敗、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和術(shù)后復(fù)發(fā)，可見我們的治療效果是令人滿意的。

3.5 患者年齡的影響

PHPT的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，大部分患者被診斷為PHPT的年齡在60～70歲之間[13]。2009年來自瑞士的報道[3]顯示PHPT最高發(fā)的人群是年齡超過80歲的女性（63.7/100 000）。本組病例中60歲以上的患者共19例，占51.3%，這提示我們需要手術(shù)的PHPT患者中包含了相當(dāng)數(shù)量的手術(shù)風(fēng)險較大的高齡患者，隨之而來的問題是這部分病人是否能夠耐受內(nèi)鏡輔助下的甲狀旁腺手術(shù)。Susanna等[14]的研究解除了這一憂慮，他們證實(shí)70歲以上的患者對該甲狀旁腺微創(chuàng)手術(shù)的耐受性和年輕患者沒有差異。在本組病例中70歲以上的患者共11例，我們在術(shù)前對其進(jìn)行了完善的全身情況的評估并于術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，他們術(shù)后皆無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部順利出院，其平均住院時間為6 d，年輕患者的平均住院時間也是6 d，可見70歲以上的患者術(shù)后恢復(fù)并不比年輕者差，因此，我們認(rèn)為只要有充分的術(shù)前評估和完善的圍手術(shù)期的處理，內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺手術(shù)就完全可以適用于高齡患者。

3.6 內(nèi)鏡輔助手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥

目前還沒有一個權(quán)威性的指南明確規(guī)定內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺手術(shù)的適應(yīng)癥。目前大多學(xué)者是僅僅將其應(yīng)用于單發(fā)甲狀旁腺腺瘤[15]。而這一觀念正在被逐漸打破。其實(shí)，Miccoli等[16]早就報道了內(nèi)鏡輔助下雙側(cè)甲狀旁腺切除術(shù)的技術(shù)，他們[12]在其2004年的報道中把MIVAP的適應(yīng)癥定為：①散發(fā)性的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥b病灶直徑小于3 cm ；②無甲狀旁腺癌的證據(jù)； ③不伴有甲狀腺腫和甲狀腺炎，可見該術(shù)式原本就不局限于單發(fā)甲狀旁腺腺瘤的切除。Umut Barbaros等[15]的研究證實(shí)了內(nèi)鏡輔助手術(shù)不僅僅用于單腺瘤的手術(shù)，還可以安全有效的用于甲狀旁腺次全切以治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。本組病例中，我們?yōu)橐晃慌曰颊邔?shí)施了內(nèi)鏡輔助下的雙側(cè)探查術(shù)，術(shù)中切除了兩處甲狀旁腺病灶并右甲狀腺次全切除，病理證實(shí)為左側(cè)甲狀旁腺增生、右側(cè)甲狀旁腺腺瘤、右側(cè)甲狀腺腺瘤。手術(shù)順利，術(shù)后3 d出院，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪至今18個月，無復(fù)發(fā)。可見，隨著器械的發(fā)展和手術(shù)醫(yī)生技藝的提高，內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)不僅僅用于單腺瘤的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，內(nèi)鏡輔助下雙側(cè)頸部探查切除手術(shù)，還將可用于由腺體增生引起的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療[15]。

3.7 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并甲狀腺腫瘤的內(nèi)鏡輔助手術(shù)

Krause等[17]的回顧性研究顯示在同時并存甲狀旁腺和甲狀腺腫瘤的患者中，有8%被證實(shí)為甲狀腺癌，而且在其研究中只有1例甲狀腺癌在術(shù)前檢查中有所提示。Strichartz等[18]回顧了308例接受手術(shù)治療的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的資料發(fā)現(xiàn)有17%的患者顯而易見的同時存在甲狀腺疾病，其中有4%為甲狀腺癌。Kosem等[19]回顧了51例PHPT患者的資料后發(fā)現(xiàn)其中84%同時存在甲狀腺疾病，術(shù)后病理證實(shí)其中18%為甲狀腺癌?？梢娂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥患者同時患有甲狀腺腫瘤的現(xiàn)象不可忽視。Jeremy等[20]基于這一現(xiàn)象提出了術(shù)前甲狀腺超聲檢查的重要性和必要性，Miccoli等[12]在2004年的報道中報道了24例成功的內(nèi)鏡輔助下甲狀旁腺切除聯(lián)合甲狀腺病灶切除的成功經(jīng)驗(yàn)。本組病例中有8例合并患有甲狀腺結(jié)節(jié)，我們給予內(nèi)鏡輔助下一并切除，術(shù)后病理報告提示皆為良性病變，術(shù)后無聲音嘶啞和出血等并發(fā)癥發(fā)生。因此，我們認(rèn)為對于此類患者，在內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合切除甲狀旁腺病灶和甲狀腺病灶是必要的、可行的、安全的，這樣既不會漏診甲狀腺惡性腫瘤，也不必因?yàn)橥瑫r合并甲狀腺腫瘤而行開放的大切口手術(shù)或接受2次手術(shù)。

4 總結(jié)

我們的實(shí)踐表明，只要完善術(shù)前的定性、定位檢查和患者全身情況的評估，內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)用于單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起的PHPT是安全、有效的，且美容效果佳。在積累一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，還可將其用于頸部雙側(cè)甲狀旁腺探查切除以治療增生引起的PHPT和繼發(fā)性、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。當(dāng)患者合并甲狀腺腫瘤時，可酌情一并切除。

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