瘢痕潰瘍34例臨床分析

徐澤華 肖美萍 楊木蘭 葉林嬌

自1998年9月～2009年10月，我院共收治燒傷瘢痕潰瘍患者34例，其中潰瘍癌變5例。通過本組病例手術(shù)前后病史，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，我們就瘢痕潰瘍的早期診斷與治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 性別、年齡及部位 本組男性23例，女性11例，男女之比為2.18∶1。年齡18～67歲，平均42歲；其中大于40歲者25例，占73.5%。部位：顳部1例，腋窩4例，骶尾部2例，會(huì)陰部7例，下肢20例(大腿2例， 窩10例，小腿4例，足跟1例，足背3例)。

1.2 病史 受傷時(shí)病人年齡為1～36歲，平均8.1歲?；鹧鏌齻?例，燙傷16例，電燒傷2例，硝火燒傷2例，皮膚撕脫傷5例。從受傷到瘢痕出現(xiàn)潰瘍的間隔時(shí)間最長50a，最短5個(gè)月，平均6.7a。5例確診為潰瘍癌變的間隔時(shí)間為22～50a，平均28.3a，惡變率14.7%。

1.3 瘢痕潰瘍 34例均以瘢痕表面破潰為主，肉芽組織增生，局部慢性炎癥。部分表現(xiàn)為大小、形態(tài)不一的侵蝕性潰瘍。潰瘍面最小3cm×1.5cm，最大8cm×15cm。大多數(shù)潰瘍有膿性或污穢分泌物，部分惡臭。

1.4 潰瘍誘因 因瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)功能過度活動(dòng)導(dǎo)致瘢痕裂開并感染，遷延不愈形成潰瘍者25例。因瘢痕瘙癢、反復(fù)搔抓后破損糜爛，繼而形成潰瘍者5例。因局部擦傷或碰傷后形成潰瘍者2例。瘢痕被動(dòng)物咬傷后潰瘍2例。

1.5 潰瘍病程 自瘢痕潰瘍形成到就診的間隔時(shí)間為1個(gè)月～5a，平均8.3個(gè)月，其中小于1a者21例，大于1a者13例。

1.6 臨床診斷 瘢痕潰破11例，慢性瘢痕潰瘍16例，慢性潰瘍癌變3例，鱗癌或惡性腫瘤2例。

1.7 病理診斷 本組中15例術(shù)前取潰瘍邊緣的小塊組織標(biāo)本均送病理檢查，術(shù)前確診癌變者4例。34例術(shù)中標(biāo)本術(shù)后均送檢。鏡下診斷，瘢痕疙瘩并潰瘍形成29例，鱗狀上皮癌3例，假上皮瘤樣增生1例，基底細(xì)胞癌2例。

2 治療

本組病歷均采用手術(shù)治療。術(shù)前3d用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，碘伏紗布濕敷。術(shù)前根據(jù)不同類型及部位的瘢痕潰瘍設(shè)計(jì)切除范圍、深度和修復(fù)方法。在徹底切除病灶后，創(chuàng)面整張中厚皮移植22例，蹼狀瘢痕皮瓣整形術(shù)9例，筋膜皮瓣3例。已確診或高度懷疑癌變病例在遠(yuǎn)離潰瘍2～3cm作切口廣泛切除，術(shù)中冰凍切片，確定性質(zhì)和周邊基底無癌細(xì)胞浸潤后，筋膜皮瓣或游離植皮覆蓋。

3 結(jié)果

本組34例移植的皮片和皮瓣均成活。術(shù)后隨訪最長時(shí)間5a，功能和外形恢復(fù)較好。瘢痕癌變患者術(shù)后5a未見手術(shù)局部復(fù)發(fā)和病灶轉(zhuǎn)移。

4 討論

4.1 發(fā)病特點(diǎn) 燒傷(或其他外傷)后增生性瘢痕受反復(fù)摩擦、創(chuàng)傷刺激等外力作用易于發(fā)生潰破，瘢痕不穩(wěn)定，愈合與潰破反復(fù)出現(xiàn)形成瘢痕潰瘍。瘢痕潰瘍?nèi)艚?jīng)久不愈，長期的炎性刺激，潰瘍部位可呈重度不典型增生，甚至發(fā)生惡性變化成為瘢痕癌[1]。這種惡變潰瘍又稱“馬氏潰瘍”，法國外科醫(yī)師Marjolin[2]在1928年發(fā)現(xiàn)陳舊性燒傷瘢痕可呈潰瘍性惡變而得名。在癌變部位病理切片大多可見表皮增生→假上皮瘤樣增生→癌變的過程。燒傷瘢痕發(fā)生慢性、復(fù)發(fā)性潰瘍，保守治療不能愈合反而擴(kuò)大，特別是邊緣增厚凸起，有角質(zhì)增生或疣狀變時(shí)應(yīng)高度警惕癌變[3]。

4.2 治療體會(huì) 瘢痕潰瘍好發(fā)于肢體關(guān)節(jié)部位，因經(jīng)?；顒?dòng)而難于愈合或易復(fù)發(fā)。從治療和美觀角度手術(shù)治療將獲得良好效果，常用病變局部切除，采用中厚皮片修復(fù)的治療方法。本組將瘢痕連同潰瘍一并切除(切除組織應(yīng)常規(guī)送病理檢查)，植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，取得了較好治療效果。瘢痕惡性潰瘍的手術(shù)方法包括局部廣泛切除，根據(jù)不同類型的瘢痕癌的部位和范圍大小、有無轉(zhuǎn)移、皮膚軟組織缺損情況選擇運(yùn)用游離皮片或血運(yùn)豐富的肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘢痕癌不主張放療，因?yàn)?①瘢痕區(qū)血運(yùn)不良，療效差；②病理大多分化良好，對放療敏感性低；③放射可誘發(fā)瘢痕癌變，化療也因?yàn)椴∽冎車\(yùn)差、藥物難以在局部達(dá)到高濃度而療效不肯定[3]。

4.3 預(yù)防措施 燒傷后瘢痕潰瘍癌在一定程度上是可以預(yù)防的。早期阻斷瘢痕的形成和及時(shí)治療瘢痕潰瘍是預(yù)防瘢痕癌的關(guān)鍵。我們認(rèn)為深Ⅱ度燒傷以上的創(chuàng)面應(yīng)爭取早期去痂植皮修復(fù)，減少瘢痕形成。如創(chuàng)面遷延愈合、瘢痕增生明顯，易反復(fù)潰破形成慢性潰瘍，應(yīng)及時(shí)切除病變組織，同時(shí)植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。若瘢痕不穩(wěn)定，形成慢性、復(fù)發(fā)性潰瘍經(jīng)久不愈，宜及早手術(shù)治療[3]。萎縮性瘢痕或不穩(wěn)定性瘢痕雖無明顯攣縮，但為預(yù)防瘢痕潰瘍的發(fā)生，有手術(shù)治療的必要。

[1]吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:635-639.

[2]魯開化,汪良能,徐明達(dá),等.燒傷瘢痕癌的預(yù)防、早期診斷與治療的探討[J].中華整形燒傷外科雜志,1985,(4):258.

[3]謝爾凡.燒傷瘢痕癌197例綜合分析[J].癌癥,1995,14(4):309-310.