損傷控制骨科救治嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者

孫建忠 孫維瑞 李福良

損傷控制骨科救治嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者

孫建忠 孫維瑞 李福良

目的探討損傷控制骨科(DCO)在嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者救治中的應(yīng)用和效果。方法回顧性分析2004年1月～2008年12月應(yīng)用DCO救治的34例嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者的臨床資料。首先抗休克，按DCO的要求臨時(shí)固定骨折、控制出血、恢復(fù)肢體血供、控制污染及對(duì)其他系統(tǒng)的損傷行損傷控制性手術(shù)；隨后ICU復(fù)蘇；待患者生理狀況允許后盡早實(shí)施骨折確定性手術(shù)。結(jié)果DCO控制了絕大部分患者的出血和污染,糾正了休克，確定性手術(shù)后恢復(fù)良好。本組死亡率11.8%(4／34)；致殘率20.6%(7/34)。結(jié)論DCO符合嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者的病理生理特點(diǎn)，在這類(lèi)患者的救治中具有極其重要的作用，是最有效的搶救方案。DCO提高了患者的搶救成功率及康復(fù)率。

損傷控制骨科；多發(fā)傷；骨折；外固定架

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者越來(lái)越多，傷者常常發(fā)生休克，死亡率、致殘率非常高。從2004年1月～2008年12月應(yīng)用DCO救治嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者34例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者，男25例，女9例。年齡19～67歲，平均35.2歲。交通傷21例，高處墜落傷6例，壓塌傷4例。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)22～48分，平均32.2分，所有患者入院時(shí)均合并休克。伴發(fā)骨折：骨盆不穩(wěn)定骨折23例，脊柱骨折伴不全癱3例，小腿毀損傷2例，不穩(wěn)定四肢長(zhǎng)骨骨折24處，其中開(kāi)放性骨折17例，股骨髁上骨折伴股動(dòng)脈損傷1例。骨盆骨折按照Tile分類(lèi)：B型9例，其中B1型3例，B2型4例，B3型2例；C型14例，其中C1型6例，C2型5例，C3型3例，髂外動(dòng)脈損傷1例，骶神經(jīng)損傷3例。合并損傷：腦外傷6例，胸外傷8例，脾破裂5例，肝破裂2例，小腸破裂3例，結(jié)腸破裂2例，尿道損傷6例，膀胱破裂2例。

1.2 按DCO策略分三階段治療

1.2.1 第一階段

抗休克：對(duì)四肢創(chuàng)傷2例小腿毀損傷截肢，1例脛腓骨及1例尺橈骨骨折深筋膜切開(kāi)減壓，1例股骨髁上骨折伴股動(dòng)脈損傷行鋼板固定及股動(dòng)脈吻合術(shù)，所有開(kāi)放性骨折僅作清創(chuàng)包扎或縫合和外固定架臨時(shí)固定，其它四肢不穩(wěn)定骨折酌情采用外固定架等臨時(shí)固定；對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折均用外固定架臨時(shí)固定，4例腹腔動(dòng)脈造影雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，1例兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，1例髂外動(dòng)脈修補(bǔ)，2例止血紗布填塞；對(duì)脊柱不穩(wěn)定骨折1例頸椎行頭環(huán)背心固定，2例胸腰椎行胸腰椎支具固定，其中1例神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重者行椎板切開(kāi)減壓；對(duì)其他系統(tǒng)的損傷請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助實(shí)施損傷控制性手術(shù)。

1.2.2 第二階段

ICU復(fù)蘇：恢復(fù)體溫及血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正酸中毒及凝血障礙，解除通氣障礙并作必要的呼吸支持。復(fù)蘇成功指征：血流動(dòng)力學(xué)及氧飽和度穩(wěn)定，乳酸鹽水平＜2mmol/L,無(wú)電解質(zhì)紊亂，無(wú)凝血功能障礙，體溫正常，尿量＞1mL/(kg·h)。

1.2.3 第三階段

生理狀況允許后，盡早做骨折確定性內(nèi)固定手術(shù)。24處四肢不穩(wěn)定骨折用鋼板、交鎖髓內(nèi)釘固定；6例髖臼骨折、17例恥骨聯(lián)合分離或伴恥骨骨折、9例髂骨翼粉碎性骨折均行鋼板固定；5例骶髂關(guān)節(jié)分離及骶骨翼骨折行骶髂螺釘固定；2例胸腰椎骨折用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，1例頸椎骨折用前路鋼板固定。

2 結(jié)果

本組隨訪9～36個(gè)月，DCO控制了絕大部分患者的出血和污染,糾正了休克，確定性手術(shù)后恢復(fù)良好。并發(fā)癥：2例急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)使用呼吸機(jī)治愈，1例隔下膿腫行引流術(shù)治愈，1例尿道狹窄反復(fù)擴(kuò)張治愈，1例粘連性腸梗阻無(wú)需外科治療，1例下肢深部感染經(jīng)引流痊愈。2例發(fā)生骨筋膜間室綜合征早期行深筋膜切開(kāi)減壓痊愈。致殘率20.6%(7/34)，1例女性性交痛(恥骨聯(lián)合復(fù)位不良)，6例患者輕度跛行、行走痛。病死率11.8%(4／34)，其中1例因失血性休克死于入院后2h內(nèi)，1例因ARDS死于術(shù)后24h，2例因多器官功能衰竭(MOF)死于術(shù)后72h后，死亡組ISS平均41分。

3 討論

3.1 損傷控制骨科(DCO)

嚴(yán)重多發(fā)傷發(fā)生后機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，如進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇、手術(shù)及隨后的出血、感染等又會(huì)對(duì)機(jī)體造成第二次打擊，突破患者生理極限，引發(fā)嚴(yán)重的生理功能紊亂，出現(xiàn)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒，使患者的生理機(jī)能發(fā)生不可逆損害，危及生命。因此目前主張應(yīng)用損傷控制外科(DCS)的救治理念進(jìn)行救治，隨著其在創(chuàng)傷骨科中的廣泛應(yīng)用，DCO應(yīng)運(yùn)而生。DCO是指早期應(yīng)用簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、損傷小、快速、省時(shí)、有效、可靠的方法臨時(shí)固定骨折、控制出血、恢復(fù)肢體血供、控制污染及對(duì)其他系統(tǒng)的損傷行損傷控制性手術(shù)，重點(diǎn)是復(fù)蘇、抗休克、平衡內(nèi)環(huán)境，保證患者生命，保全肢體，使其渡過(guò)創(chuàng)傷造成的第一次打擊，待血流動(dòng)力學(xué)、生理狀況平穩(wěn)后再實(shí)施確定性手術(shù)；從而避免發(fā)生ARDS、MOF等嚴(yán)重并發(fā)癥。其核心是對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的骨折分階段進(jìn)行處理，既保持骨折早期穩(wěn)定的益處，又不至于引起其他危險(xiǎn)，其方法學(xué)的特點(diǎn)是：①早期、迅速、暫時(shí)的骨折固定；②ICU治療；③一旦渡過(guò)全身炎癥反應(yīng)期，隨后進(jìn)行確定性手術(shù)(即修復(fù)重建手術(shù))[1]。作為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須牢記嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后是由患者的生理極限所決定，而不是靠外科手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系所決定。

3.2 DCO適應(yīng)證

目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Pape等[2]將包括有骨折的多發(fā)傷患者的病情分為四型:穩(wěn)定型、邊界型、不穩(wěn)定型及瀕臨死亡型。穩(wěn)定型按早期完全治療(ETC)，不穩(wěn)定型及瀕臨死亡型按DCO方法治療。邊界型經(jīng)處理后病情穩(wěn)定者按ETC處理；情況仍不穩(wěn)定者按DCO原則治療。診斷為邊界型者至少要滿足以下1個(gè)以上條件：①多發(fā)性損傷ISS20分，附加胸部損傷(簡(jiǎn)明損傷評(píng)分AIS2分)；②多發(fā)性損傷伴有腹部、骨盆損傷(Moore評(píng)分3分)并出血性休克；③ISS40分而不附加胸部損傷；④人院時(shí)第一張胸片發(fā)現(xiàn)雙肺挫傷；⑤早期平均肺動(dòng)脈壓24mmHg；⑥多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折與軀干損傷AIS≥2分；⑦估計(jì)手術(shù)時(shí)間6h。筆者認(rèn)為：①現(xiàn)場(chǎng)離醫(yī)院很遠(yuǎn)，手術(shù)人員、設(shè)備及治療條件極其有限，宜常規(guī)實(shí)施DCO；②病情不穩(wěn)定的重要臟器損傷、多發(fā)傷、老年性多發(fā)傷伴不穩(wěn)定骨折(四肢、骨盆、脊柱)的患者宜采取DCO。

3.3 DCO技術(shù)

(1)在四肢創(chuàng)傷方面：①控制出血、大血管再通、臨時(shí)固定骨折、深筋膜切開(kāi)減壓、清創(chuàng)控制污染等均符合DCO技術(shù)要求；②截肢術(shù)對(duì)肢體嚴(yán)重毀損、神經(jīng)血管無(wú)法修復(fù)者是一種DCO技術(shù)；③長(zhǎng)骨骨折初期應(yīng)謹(jǐn)慎使用髓內(nèi)釘，防止產(chǎn)生肺栓塞，外固定架臨時(shí)固定具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快速、省時(shí)、有效、可靠的特點(diǎn)，符合DCO對(duì)骨折固定的要求，在DCO損傷控制手術(shù)中具有極其重要的作用。(2)在不穩(wěn)定骨盆骨折時(shí)：①骨盆外固定架固定骨折、腹腔動(dòng)脈造影雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、大血管再通、止血紗布腹膜后間隙填塞、控制出血、清創(chuàng)及剖腹探查控制污染等均符合DCO技術(shù)要求；②外固定架固定骨折僅能控制骨折斷端的松質(zhì)骨出血，不能控制動(dòng)脈及骨盆靜脈叢的出血，因此對(duì)外固定不能控制的動(dòng)脈出血，可選擇腹腔動(dòng)脈造影雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，對(duì)經(jīng)腹腔動(dòng)脈造影、CT或剖腹探查證實(shí)大血管破裂者，予以大血管修補(bǔ)、吻合；對(duì)外固定不能控制的靜脈叢出血，予以止血紗布腹膜后間隙填塞，紗布在傷后2～3d內(nèi)逐漸取出；③外固定架固定骨折、腹腔動(dòng)脈造影雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是不穩(wěn)定骨盆骨折的有效救治方法，具有微創(chuàng)、適應(yīng)證廣、效果顯著的特點(diǎn)，抗休克的同時(shí)可安全地施行上述2種損傷，休克并非絕對(duì)禁忌。④髖臼骨折時(shí)應(yīng)在股骨近端插入2枚固定針聯(lián)合骨盆外固定架固定。⑤骨盆懸吊帶、捆綁帶、床單等可于現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)短期使用。(3)在脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定骨折時(shí)：頸椎骨折頭環(huán)背心外固定；胸腰椎骨折胸腰椎支具外固定，對(duì)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重者行椎板切開(kāi)減壓，符合DCO技術(shù)要求。

3.4 確定性手術(shù)時(shí)機(jī)

Pape等[3]對(duì)128例患者進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為早期二次手術(shù)無(wú)益于患者的預(yù)后，器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，至少應(yīng)延遲至術(shù)后4d。Harwood等[4]報(bào)告當(dāng)外固定與二期髓內(nèi)釘固定之間的時(shí)間超過(guò)2周時(shí)，局部感染的概率明顯增加。筆者認(rèn)為病理生理狀況是決定何時(shí)手術(shù)的主要因素：確定性手術(shù)的必備條件為低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最佳條件為：①氧運(yùn)輸正常；②血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定；③酸中毒糾正；④出血(從引流管)已經(jīng)控制；⑤無(wú)危及生命的其他因素存在[5]?；颊哌_(dá)到上述條件后應(yīng)盡快進(jìn)行骨折確定性手術(shù)，以最大限度地提高患者的康復(fù)率，但是對(duì)于耗時(shí)較多的多部位復(fù)雜骨折仍應(yīng)進(jìn)行分期手術(shù)，本組多在5～14d內(nèi)行確定性手術(shù)。

3.5 DCO救治嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者時(shí)強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)

①現(xiàn)場(chǎng)自救、互救，院前急救，將院內(nèi)急救延伸到院外；②增強(qiáng)急救力量，盡可能使傷員能在傷后10～15min接受初步治療，能在傷后“黃金一小時(shí)”內(nèi)行損傷控制性手術(shù)。③以骨科為主的多學(xué)科合作。④初期對(duì)骨折臨時(shí)固定、控制出血、污染，ICU復(fù)蘇，病情平穩(wěn)后盡早行確定性手術(shù)。Simonian等[6]報(bào)告，創(chuàng)傷早期應(yīng)用外固定術(shù)，使復(fù)蘇期病死率從22%降到8%。從本組結(jié)果分析DCO控制了絕大部分患者的出血和污染,糾正了休克，確定性手術(shù)后恢復(fù)良好。我們認(rèn)為以骨科為主的多學(xué)科的損傷控制手術(shù)和復(fù)蘇對(duì)有效救治嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者有決定性的作用；優(yōu)化對(duì)其救治的程序，提高對(duì)病情演變的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)多學(xué)科的緊密合作，病情平穩(wěn)后盡早行骨折確定性手術(shù)，能提高患者的搶救成功率及康復(fù)率。

綜上所述，DCO符合嚴(yán)重多發(fā)傷伴骨折患者的病理生理特點(diǎn)，在這類(lèi)患者的救治中具有極其重要的作用，其強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)自救、互救及院前急救；強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)急救力量，能在傷后“黃金一小時(shí)”內(nèi)行損傷控制性手術(shù)；強(qiáng)調(diào)初期保證生命、保全肢體，ICU復(fù)蘇，病情穩(wěn)定后盡早行骨折確定性手術(shù)；強(qiáng)調(diào)以骨科為主的多學(xué)科合作，DCO提高了患者的搶救成功率及康復(fù)率。

[1]Harwood P J,Giannoudis P L,Griensven M V,et al.Alterations in the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severally injured patients[J].J Trauma,2005,58(3):446-454.

[2]Pape H C,Giannoudis P V,Krettek C,et al.Timing of fixation of major fracture in blunt poly trauma:role of conventional indicators in clinical decision making[J].J Orthop Trauma,2005,19(8):551-562.

[3]Pape H C,van Griensven M,Rice J,et a1.Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperative cytokine liberation:determination of the clinical relevance of biochemical markes[J].J Trauma,2001,50(6):989-1000.

[4]Harwood P J，Giannoudis P V，Probst C，et a1.The risk of loeal infective complications after damage contml procedures for femoral shaft fracture[J].J Orthop Trauma，2006，20:18l-189.

[5]石漢平.損害控制外科的基本內(nèi)容[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,l7(4):249-250.

[6]Simonian P T,Routt M L Jr,Harrington R M,et a1.Anterior versus posterior provisional fixation in the unstable pelvis: a biomechanical comparison[J].Clin Orthop Related Res,1995,310(1):245-251.

Objective To investigate the application and effect of the damage control orthopedics (DCO) in treatment of severe multipleinjuries patients with fractures. Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 34 cases of severe multipleinjuries with fractures, which were treated by DCO from January 2004 to December 2008 in our hospital. First, the antishock. According to the DCO rules, to apply the damage controlsurgery on the temporary fixation for fractures, the bleeding control, the recovery of limb blood supply, the control of contamination and damages to other systems. Then, the ICU recovery. With the permission of the patient’s condition, to perform the definitive surgery on the fracture early. Results DCO controlled bleeding and contamination of the vast majority of patient and corrected the shock, with good recovery after surgery. The mortality rate in this group is 11.8% (4/34). The disability rate is 20.6% (7/34). Conclusion DCO is in line with the pathophysiological characteristics of severe multipleinjuries patients with fractures. And it plays an extremely important role in the treatment of these patients. DCO is the most effective treatment method. DCO can improve the rescue success rate and recovery rate of this type of patients.

damage control orthopedics(DCO); multipleinjuries; fracture; external fixation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.006

646000 四川省瀘州市人民醫(yī)院骨科 (孫建忠 孫維瑞李福良)