兒童注意力缺損多動(dòng)障礙現(xiàn)狀研究

張春宏，石瑾娜

（哈爾濱學(xué)院 教育科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

兒童注意力缺損多動(dòng)障礙現(xiàn)狀研究

張春宏，石瑾娜

（哈爾濱學(xué)院 教育科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086）

注意力缺損多動(dòng)障礙是一個(gè)被廣泛辯論的兒童發(fā)展障礙，是兒童期最普遍、最復(fù)雜的心理與行為障礙之一.對(duì)兒童社會(huì)、情感以及認(rèn)知功能等有很大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)、社會(huì)功能及其家庭.本文試圖對(duì)兒童注意力缺損多動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)過(guò)程、核心特征、干預(yù)方式進(jìn)行歸納和總結(jié)，以期為今后的研究提供一些科學(xué)的參考.

注意力缺損多動(dòng)障礙；特征；干預(yù)

注意力缺損多動(dòng)障礙礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，以下簡(jiǎn)稱ADHD)是一組以注意力缺損、多動(dòng)、沖動(dòng)、喚醒不足、角色管理失控行為為主要表現(xiàn)特征的行為—情緒綜合癥候群，是兒童期最普遍、最復(fù)雜的心理與行為障礙之一，[1]對(duì)兒童的身心發(fā)展會(huì)產(chǎn)生極為不利的影響.最準(zhǔn)確的估計(jì)是北美有3%—5%的學(xué)齡兒童患有ADHD；我國(guó)湖南1993年的一項(xiàng)調(diào)查，按照美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版修訂版(DSM-Ⅲ-R)的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為6.04%.發(fā)生ADHD的男女比例為4：1—9∶1，男孩明顯多于女孩[2].隨著患病率逐年上升，ADHD已經(jīng)倍受兒童心理學(xué)家、教育學(xué)家、兒童精神病學(xué)專家和廣大教師、家長(zhǎng)的關(guān)注，并成為一個(gè)世界性研究課題.本文試圖對(duì)兒童注意力缺損多動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)過(guò)程、核心癥狀、干預(yù)方式進(jìn)行歸納和總結(jié)，以期為今后的研究提供一些科學(xué)的參考.

1 注意力缺損多動(dòng)障礙理論的認(rèn)識(shí)過(guò)程

1845年，德國(guó)法蘭克福神經(jīng)科醫(yī)師海黎胥?霍夫曼就曾經(jīng)把兒童活動(dòng)過(guò)多作為一種病態(tài)癥狀加以描述.到了本世紀(jì)40年代，斯特勞斯發(fā)現(xiàn)大腦受損傷的兒童中常見(jiàn)多動(dòng)現(xiàn)象，他首次將這些癥狀與大腦受損聯(lián)系起來(lái).1962年，世界各國(guó)小兒神經(jīng)精神科專家在英國(guó)牛津集會(huì)討論，會(huì)上統(tǒng)一看法，暫時(shí)將這一障礙定名為“腦功能輕微失調(diào)(MBD)”，俗稱“多動(dòng)癥”.[3]這一稱呼一直到現(xiàn)在仍被非專業(yè)人員廣泛使用.1968年，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)在其發(fā)表的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第二版中將這一障礙命名為“兒童期多動(dòng)反應(yīng)”.[4]上述術(shù)語(yǔ)的共同點(diǎn)是將焦點(diǎn)集中在更容易被觀察到的多動(dòng)行為上而忽略了注意力問(wèn)題.到了1980年，在精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版(DSM-III)中，人們首次將關(guān)注的重點(diǎn)由多動(dòng)轉(zhuǎn)移到注意力上，認(rèn)為這類兒童的核心問(wèn)題是注意障礙，并區(qū)分出兩類注意力缺損障礙，即伴有多動(dòng)的注意力缺損(ADDH)和沒(méi)有多動(dòng)的注意力缺損(ADD/NOH).1987年修訂版（DsM-III-R）又進(jìn)一步加深了對(duì)此障礙的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為注意力缺損是主要的，而多動(dòng)現(xiàn)象只是一個(gè)從屬因素，并首次使用了注意力缺損多動(dòng)障礙這一術(shù)語(yǔ)(ADHD)，并列出了鑒別ADHD的14條標(biāo)準(zhǔn).[5]1994年出版的第四版 (DSM-IV)進(jìn)一步將ADHD的行為表現(xiàn)分為兩個(gè)維度，即多動(dòng)沖動(dòng)和注意缺陷，并據(jù)此區(qū)分了三類ADHD亞類型：以多動(dòng)沖動(dòng)為主要特征ADHD、以注意缺陷為主要特征ADHD，和混合型ADHD.

2 注意力缺損多動(dòng)障礙的核心特征

2.1 注意缺陷癥狀

多數(shù)兒童注意力不集中，上課時(shí)不能專心聽(tīng)講，易受環(huán)境干擾而分心.不能按照指示完成作業(yè)、日常家務(wù)或工作.不喜歡、不愿意從事那些需要經(jīng)歷持久的事情，常常設(shè)法逃避.在日常活動(dòng)中常常丟三落四.很容易受外界刺激而分心.

2.2 多動(dòng)行為

在需要相對(duì)安靜的環(huán)境中，活動(dòng)量和活動(dòng)內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多，在需要自我約束或秩序井然的場(chǎng)合顯得尤為突出.如在教室內(nèi)不能靜坐，常常手腳動(dòng)個(gè)不停，或在座位上扭來(lái)扭去，往往不能安靜的游戲或參加業(yè)余活動(dòng)，無(wú)故離開(kāi)座位走動(dòng).話多、喧鬧，故意鬧出聲音以引起別人注意.常常在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分的奔來(lái)奔去或爬上爬下.

2.3 沖動(dòng)行為

在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應(yīng).表現(xiàn)為幼稚、任性、克制力差、容易激惹沖動(dòng)，易受外界刺激而興奮，挫折感強(qiáng).行為唐突、冒失；事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，出現(xiàn)危險(xiǎn)舉動(dòng)或破壞行為；事后不會(huì)吸取教訓(xùn).[6]

2.4 喚醒不足

ADHD兒童對(duì)那些要求長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持注意的活動(dòng)表現(xiàn)出倦怠、懶散，不能做到有始有終，常常半途而廢，虎頭蛇尾，思想開(kāi)小差，易分心，不能一心一意，全神貫注地做一件事.而且做事拖拉，邊做邊玩，不緊湊，對(duì)目標(biāo)明確的活動(dòng)表現(xiàn)出冷漠、欠積極主動(dòng)，有氣無(wú)力，無(wú)精打采，而他們行動(dòng)的懶散和不適應(yīng)似乎常常不是有意的.[7]

除了以上談到的核心癥狀，ADHD兒童往往伴有以下問(wèn)題：（1）學(xué)習(xí)困難：可能因?yàn)樽⒁饬Σ患小?duì)老師講授的知識(shí)一知半解；部分患兒智力偏低，理解力和領(lǐng)悟力下降，言語(yǔ)或文字表達(dá)能力差；部分患兒存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺(jué)—空間位置障礙，左右分辨不能，以至于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，”b”看成“d”.（2）神經(jīng)系統(tǒng)異常：半數(shù)患兒可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動(dòng)作笨拙、不協(xié)調(diào)；精細(xì)運(yùn)動(dòng)不靈活；生理反射活躍或不對(duì)稱，不恒定的病理反射；共濟(jì)活動(dòng)不協(xié)調(diào)（不能走直線、閉目難立、指鼻或?qū)χ冈囼?yàn)陽(yáng)性）；眼球震顫或斜視.（3）腦電圖異常：一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常，多為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常.[8]

3 注意力缺損多動(dòng)障礙的干預(yù)方式

隨著研究的深入，研究者們發(fā)現(xiàn)注意力缺損多動(dòng)障礙對(duì)兒童社會(huì)、情感以及認(rèn)知功能等都有很大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)、社會(huì)功能及其家庭.因此對(duì)患兒的治療就顯得尤為重要.多年來(lái)，人們不斷地嘗試著各種干預(yù)方式，幫助患兒減輕癥狀，改善患兒的教育和社會(huì)心理的發(fā)展.

3.1 藥物治療法

早在1937年，勃萊特勒就應(yīng)用苯丙胺治療兒童的行為障礙.經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，目前治療ADHD的藥物主要包括中樞興奮劑、中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑，中樞興奮劑是傳統(tǒng)最有效的藥物，可在短期內(nèi)廣泛而迅速的改善ADHD的核心癥狀，但因其半衰期短，藥效不能持久，部分病人有副反應(yīng)，因此更多的人致力于研制非中樞興奮劑.

3.2 家長(zhǎng)管理培訓(xùn)

家長(zhǎng)管理培訓(xùn)（parent manage menttraining,PmT）是運(yùn)用行為治療的原理和方法教給家長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的行為技能，矯正不合理的行為.PmT為家長(zhǎng)提供各種技巧，幫助他們管理兒童的破壞和執(zhí)拗行為；緩解父母養(yǎng)育ADHD兒童所帶來(lái)的焦慮和困惑；接納兒童，盡可能不使兒童問(wèn)題進(jìn)一步惡化；控制兒童的問(wèn)題從負(fù)面影響其他家庭成員[9,10].大量的研究證明PmT對(duì)減少兒童的反叛和挑釁行為有效，但是，對(duì)治療兒童的ADHD的相對(duì)優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步證實(shí).

3.3 教育干預(yù)

教育干預(yù)是兒童ADHD的重要干預(yù)策略之一.它致力于管理妨礙學(xué)習(xí)的注意分散和多動(dòng)—沖動(dòng)行為，并給兒童提供一個(gè)能發(fā)揮他們優(yōu)勢(shì)的課堂環(huán)境.代表性的方法是反應(yīng)—代價(jià)程序，它包括因?yàn)椴贿m當(dāng)行為失去權(quán)利、活動(dòng)、分?jǐn)?shù)或加分卡，用于ADHD兒童的課堂搗亂行為，提供對(duì)兒童期望行為的暗示、運(yùn)用口頭指令的同時(shí)也用書(shū)面指令.[11]

3.4 行為矯正

20世紀(jì)60年代以來(lái)對(duì)ADHD兒童的行為干預(yù)進(jìn)行了廣泛性的研究.顯示ADHD兒童通過(guò)行為干預(yù)可以改善違反紀(jì)律、不服從、對(duì)立執(zhí)拗障礙、品行障礙等問(wèn)題行為，學(xué)會(huì)社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)認(rèn)知以及注意協(xié)調(diào)方面的能力.常用的具體方法有正強(qiáng)化、時(shí)間阻隔法、榜樣法、代幣法、消退法等.行為干預(yù)盡管有利于ADHD兒童的行為矯正，但據(jù)相關(guān)研究報(bào)道所說(shuō)效果是有限的.所以行為干預(yù)對(duì)于ADHD的治療效果必須進(jìn)一步研究，以更好理解行為干預(yù)使行為標(biāo)準(zhǔn)化及對(duì)行為障礙所發(fā)揮的作用.

3.5 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練

感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是ADHD眾多干預(yù)方法中的一種.訓(xùn)練的項(xiàng)目包括：前庭平衡運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；觸覺(jué)訓(xùn)練；本體訓(xùn)練等.任桂英等[12]的臨床探討研究發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練不僅能改善兒童的注意力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，還能提高其語(yǔ)言功能、記憶力、邏輯推理能力、空間知覺(jué)能力，進(jìn)而提高ADHD兒童的IQ和學(xué)習(xí)成績(jī).杭榮華等[13]的研究表明感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練可以同時(shí)改善ADHD兒童的多動(dòng)癥狀和認(rèn)知功能，但感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效及療程的設(shè)定還需進(jìn)一步研究.

3.6 EEG反饋治療

70年代以來(lái)，EEG反饋治療開(kāi)始應(yīng)用于ADHD兒童的矯正，逐漸成為一種重要的千預(yù)手段.姜榮環(huán)等(2002)對(duì)兒童進(jìn)行了20次的EEG反饋治療，發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的視覺(jué)短時(shí)記憶、認(rèn)知加工速度、沖動(dòng)性、持續(xù)注意力以及反應(yīng)抑制能力有了改善和提高.[14]

3.7 綜合干預(yù)

ADHD兒童多種模式治療研究（MTA）是美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）針對(duì)注意缺損多動(dòng)障礙兒童藥物治療的不足而提出的一種綜合干預(yù)策略.研究將579名ADHD兒童隨機(jī)分成4組，分別是：藥物治療組，行為治療組，藥物+行為治療組和社區(qū)治療組.研究歷時(shí)14個(gè)月，并于3、9、14個(gè)月進(jìn)行回訪.研究的主要結(jié)果是，研究主要結(jié)果是，所有的組別經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后ADHD癥狀都減輕，但改變的幅度有明顯的不同.藥物和行為治療聯(lián)合組的療效優(yōu)于其他三組；在藥物治療的基礎(chǔ)上增加行為治療對(duì)ADHD的核心癥狀并沒(méi)有多大作用，但可能對(duì)非ADHD癥狀和其他正面功能的結(jié)果有適度的療效[15].目前，對(duì)MTA研究結(jié)果的爭(zhēng)議還在持續(xù).2002年，上海市教育科學(xué)研究所普教所和上海市精神衛(wèi)生中心、實(shí)驗(yàn)學(xué)校合作，在兩年半的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行兩輪綜合干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究，實(shí)驗(yàn)將128名兒童隨機(jī)分為三組：綜合干預(yù)組、藥物組和控制組，綜合干預(yù)采用行為輔導(dǎo)、家庭干預(yù)、藥物治療三種方法的綜合.結(jié)果表明綜合干預(yù)組比藥物組、控制組，在注意與多動(dòng)、適應(yīng)性為、自尊水平和數(shù)學(xué)學(xué)業(yè)成就方面有顯著的改善與提高.

由于ADHD的確切致病原因尚未有統(tǒng)一說(shuō)法，對(duì)于ADHD的亞型的探索也顯得十分困難，導(dǎo)致尚未有一個(gè)對(duì)所有ADHD兒童均有明顯療效的治療方法，這種情況下，綜合的模式也許是最好的干預(yù)手段.如何將藥物治療、行為療法、及其它方法妥善結(jié)合，綜合應(yīng)用是我們今后長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)要解決的重要問(wèn)題.

〔1〕〔7〕劉翔平，劉雪梅.注意力缺損多動(dòng)障礙的影響因素研究[J].心理發(fā)展與教育，1999(1).

〔2〕袁茵.學(xué)習(xí)困難學(xué)生的心理與教育[M].大連:遼寧師范大學(xué)出版社,2003.

〔3〕郭蓮舫.兒童多動(dòng)癥[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993.

〔4〕賈新生.對(duì)兒童多動(dòng)癥的再認(rèn)識(shí)[J].大眾心理學(xué)，1993(5).

〔5〕桑標(biāo)，曹鋒.注意力缺損障礙—認(rèn)識(shí)發(fā)展、病因探討和診斷標(biāo)準(zhǔn).心理科學(xué)，1996（4）.

〔6〕杜亞松.多動(dòng)癥與學(xué)習(xí)困難[M].香港：南粵出版社，2002.

〔8〕杜亞松.注意缺陷多動(dòng)障礙的臨床特征及其診斷[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002（9）.

〔9〕中根晃：ADHD 臨床手冊(cè)[M].東京：金原出版，2002.

〔10〕艾里克.兒童異常心理學(xué)[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，2004.

〔11〕靜進(jìn)，注意缺陷多動(dòng)障礙與學(xué)習(xí)障礙[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005（9）.

〔12〕任桂英，王玉鳳.感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)兒童認(rèn)知功能改善[J].中國(guó)臨床心理衛(wèi)生雜志，2000（8）.

〔13〕杭榮華，劉新民，王瑞權(quán)，吳義高.感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練改善注意缺陷多動(dòng)障礙兒童行為、智力及執(zhí)行功能的對(duì)照研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010（3）.

〔14〕陳源.注意力缺損多動(dòng)障礙兒童的特征及干預(yù)策略[J].閩江學(xué)院學(xué)報(bào)，2003(4).

〔15〕劉粹，王玉鳳，王希林.注意缺陷多動(dòng)障礙的心理社會(huì)治療進(jìn)展[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2003，17(2).

B 844.1

A

1673-260X（2010）12-0156-02

本文為黑龍江省教育廳人文社會(huì)科學(xué)指導(dǎo)項(xiàng)目階段性研究成果，項(xiàng)目編號(hào)：11544118