加強(qiáng)療養(yǎng)檔案管理的實(shí)踐

祝 宏,鄭守虎

(本文編輯:孫軍紅)

療養(yǎng)檔案(簡(jiǎn)稱療案)是療養(yǎng)過程中診療、護(hù)理文字記錄的總稱[1],是病歷在療養(yǎng)院的一種表達(dá)形式,具有病歷的一切屬性。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心,而病案質(zhì)量管理是質(zhì)量管理中的基礎(chǔ)[2]。同屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的療養(yǎng)院,療案質(zhì)量管理也是療養(yǎng)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。我院在狠抓醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),十分重視電子療案書寫的規(guī)范化管理。經(jīng)過不斷的實(shí)踐摸索、學(xué)習(xí)總結(jié)和改進(jìn)提高,現(xiàn)已形成較完善有效的管理模式。

1 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1.1 建立質(zhì)量管理組織 建立自上而下的質(zhì)量監(jiān)控和自下而上的質(zhì)量反饋控制網(wǎng)絡(luò)[3]。根據(jù)管理新格局,發(fā)揮聯(lián)勤優(yōu)勢(shì),抓好結(jié)構(gòu)調(diào)整,成立了院區(qū)兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),設(shè)置院級(jí)質(zhì)量管理專家?guī)?建立了杭療(院級(jí))—療區(qū)(區(qū)級(jí))—科室三級(jí)質(zhì)量管理組織,制定了《醫(yī)療質(zhì)量管理崗位工作制度和崗位職責(zé)》。在院區(qū)兩級(jí)機(jī)關(guān)設(shè)立職能部門,充實(shí)專職質(zhì)控力量。院級(jí)設(shè)立質(zhì)量管理科,區(qū)級(jí)設(shè)立質(zhì)量控制科,負(fù)責(zé)制定、修改療案質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),對(duì)科室的療案質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、檢查、考核,引導(dǎo)科室主動(dòng)參與質(zhì)量管理,激活科室的內(nèi)在管理動(dòng)力。延伸療區(qū)—機(jī)關(guān)職能部門—科室(質(zhì)控小組)—個(gè)人四級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò),全程、全方位進(jìn)行質(zhì)量管理。實(shí)行“四全”監(jiān)控機(jī)制,即全員監(jiān)控、全崗監(jiān)控、全項(xiàng)監(jiān)控、全程監(jiān)控,確保質(zhì)量管理無盲區(qū)、無斷點(diǎn)。

1.2 健全質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)各部門、科室的任務(wù)和崗位特點(diǎn)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施全員目標(biāo)管理,實(shí)行量化考核。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部編寫的《病歷書寫規(guī)范(試行)》、總后衛(wèi)生部編寫的《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》、《軍隊(duì)療養(yǎng)院療養(yǎng)記錄檔案格式》和《軍隊(duì)療養(yǎng)院特勤療養(yǎng)工作手冊(cè)》中有關(guān)療案書寫要求,修訂和調(diào)整療案管理制度及標(biāo)準(zhǔn),制定了符合本院實(shí)際情況的《療養(yǎng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理規(guī)定》、《空勤療養(yǎng)記錄檔案有關(guān)內(nèi)容的說明》、《運(yùn)行療案考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等,包含療案書寫時(shí)限、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn),療案質(zhì)控要點(diǎn)、檢查評(píng)分細(xì)則,療案質(zhì)量獎(jiǎng)懲的相關(guān)規(guī)定。

2 療案質(zhì)量建設(shè)系統(tǒng)管控

2.1 抓準(zhǔn)源頭,嚴(yán)格質(zhì)量前饋控制 落實(shí)執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度,凡本院醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和注冊(cè)證。重點(diǎn)對(duì)“三生一員”即畢業(yè)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和新調(diào)入人員加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和能力培育,進(jìn)崗前均須經(jīng)過“療案質(zhì)量管理專題知識(shí)講座”培訓(xùn)。對(duì)實(shí)際工作中頻繁出現(xiàn)的療案質(zhì)量缺陷者,實(shí)行離崗再培訓(xùn)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師使用帶教老師的工作站,帶教老師負(fù)責(zé)把好療案質(zhì)量關(guān)。上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格檢查指導(dǎo),及時(shí)審修運(yùn)行療案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤?？剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)篩查出院療案,查找出的缺陷療案由該療案的上級(jí)醫(yī)師整改?？剖抑魅卧谝?guī)定時(shí)限內(nèi),對(duì)本科室所有住院療案進(jìn)行最后審核把關(guān)和修改,擔(dān)當(dāng)科室療案質(zhì)量管理第一責(zé)任人。職能部門嚴(yán)格控制療案返修率,因各種原因造成出院療案需要修改時(shí),科室填寫申請(qǐng),說明理由,須經(jīng)職能部門批準(zhǔn)、備案。

2.2 抓住重點(diǎn),嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量生成 充分利用“軍隊(duì)療養(yǎng)院信息系統(tǒng)”這一管理工具,對(duì)療案質(zhì)量實(shí)施過程監(jiān)控。在職能科室設(shè)立專門的電子療案實(shí)時(shí)監(jiān)控室,聘用退休專家組成專業(yè)監(jiān)控組,運(yùn)用電子療案管理系統(tǒng),實(shí)時(shí)監(jiān)控療養(yǎng)科室電子療案的環(huán)節(jié)質(zhì)量。專家組每天將監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)的問題,通過信息系統(tǒng)及時(shí)反饋給相應(yīng)科室主任和經(jīng)管醫(yī)師,限時(shí)整改,并記錄在科室“療案實(shí)時(shí)監(jiān)控情況表”中備案。抽組院級(jí)質(zhì)量管理專家?guī)烊藛T成立療案綜合質(zhì)量檢查組,分為干部療養(yǎng)組、特勤療養(yǎng)組和醫(yī)技組,不定期深入到各療養(yǎng)區(qū)科室,檢查“療養(yǎng)院信息系統(tǒng)”無法監(jiān)控的內(nèi)容,如各級(jí)醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師審修、航空生理訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、會(huì)診記錄單、化驗(yàn)單、影像報(bào)告單、滿頁(yè)療案打印等,對(duì)療案質(zhì)量進(jìn)行全面檢查。同時(shí),將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場(chǎng)反饋整改,填寫“療案綜合質(zhì)量檢查情況表”備案。通過網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控,結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地檢查,對(duì)常規(guī)制度的落實(shí)情況、環(huán)節(jié)質(zhì)量的優(yōu)劣、科室質(zhì)控的力度做出客觀評(píng)估[4]。定期將上述監(jiān)控、檢查情況總結(jié)上報(bào),作為療案質(zhì)量講評(píng)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)依據(jù)。

2.3 抓好末端,嚴(yán)肅終末質(zhì)量反饋 運(yùn)用療養(yǎng)院信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,并不意味療案質(zhì)控的終結(jié)。繼續(xù)重視終末質(zhì)量監(jiān)控,把終末質(zhì)量監(jiān)控當(dāng)作環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要補(bǔ)充[5]。注重培育新型療案管理人員,由過去的“病案保管員”向“醫(yī)院信息管理員”角色轉(zhuǎn)換,綜合能力不斷提高[6]。療區(qū)療案室工作人員除重點(diǎn)檢查出院療案首頁(yè)信息的完整性、歸檔及時(shí)性外,協(xié)同質(zhì)控專家抽查部分療案,尤其是對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)問題較多的療案必須進(jìn)行復(fù)查,將檢查出的問題逐一登記,及時(shí)反饋。療養(yǎng)區(qū)各科室每月集中進(jìn)行一次出院療案質(zhì)量自查自糾,將自查整改情況進(jìn)行科內(nèi)講評(píng)并報(bào)質(zhì)控科;各療養(yǎng)區(qū)每季度開展本區(qū)級(jí)療案質(zhì)量自查,將自查情況進(jìn)行本區(qū)內(nèi)講評(píng)并報(bào)質(zhì)量管理科;質(zhì)量管理科結(jié)合日常巡查情況進(jìn)行全院質(zhì)量通報(bào);院每半年組織一次院級(jí)療案綜合質(zhì)量大檢查,對(duì)各療養(yǎng)區(qū)療案質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)估,將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題除現(xiàn)場(chǎng)反饋外還進(jìn)行全院視頻再講評(píng)。

3 療案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

3.1 質(zhì)量講評(píng),提高各級(jí)質(zhì)控意識(shí)和能力 結(jié)合日常療案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,采用靈活多樣的方式進(jìn)行質(zhì)控意識(shí)普及教育和實(shí)例講評(píng),觸動(dòng)大、效果好,減少了人犯我亦犯且屢犯不止的頑疾,達(dá)到及時(shí)整改、自覺整改和不斷提高的目的。一是利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),在網(wǎng)上展示療案檢查中存在的常見問題,分析問題發(fā)生的原因,講解法規(guī)制度要點(diǎn),糾正錯(cuò)誤的方式,對(duì)照列舉改正方法,實(shí)例鮮活,有的放矢。二是結(jié)合大項(xiàng)保障任務(wù),職能部門不定期開展質(zhì)量巡查指導(dǎo),調(diào)研療養(yǎng)區(qū)質(zhì)控工作進(jìn)展,分析質(zhì)控思路,查找薄弱環(huán)節(jié),解決質(zhì)控難點(diǎn)。深入質(zhì)控一線科室,有針對(duì)性地講評(píng)該科室現(xiàn)實(shí)存在的療案質(zhì)量問題,指導(dǎo)科室及時(shí)整改。三是每季度出版一期《杭療質(zhì)量管理》刊物,進(jìn)行全院療案質(zhì)量季度講評(píng),通報(bào)各單位在療案質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的突出問題、共性問題,講評(píng)質(zhì)控工作中的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題,介紹質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)和最新質(zhì)量管理方法,使質(zhì)量比拼有擂臺(tái),經(jīng)驗(yàn)交流有平臺(tái),激發(fā)單位集體榮譽(yù)感。四是每年組織一次醫(yī)療質(zhì)量大檢查,特邀外院質(zhì)量管理專家重點(diǎn)對(duì)療案質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)判,利用視頻網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行全院質(zhì)量講評(píng)。視頻展示中既有療案質(zhì)量總體統(tǒng)計(jì)評(píng)估,又有療案缺陷對(duì)照列舉,既有共性頑疾成因分析,又有個(gè)案問題糾錯(cuò)實(shí)例對(duì)照,范圍涉及療案質(zhì)量構(gòu)成的各要素。講評(píng)中,法規(guī)制度講解透徹,標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則落實(shí)生動(dòng),整改措施明確具體,使每位療案質(zhì)量建設(shè)者和管理者在講評(píng)中查找自身工作的不足和差距,相互借鑒,共同提高。

3.2 獎(jiǎng)懲結(jié)合,正確引導(dǎo)質(zhì)控工作 借用經(jīng)濟(jì)杠桿作用,嚴(yán)格落實(shí)優(yōu)秀療案、缺陷療案獎(jiǎng)懲方案,將科室、個(gè)人獎(jiǎng)金分配與當(dāng)月的療案環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量檢查情況直接掛鉤,除一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲外,與年終科室、個(gè)人的評(píng)優(yōu)、評(píng)獎(jiǎng)、達(dá)標(biāo)相結(jié)合。

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