住院預(yù)交金預(yù)警管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

陸婷娟,王立峰

雖然社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來(lái)越廣,但仍有部份患者由于經(jīng)濟(jì)承受能力、個(gè)人信用度、醫(yī)保待遇水平和醫(yī)療缺陷等原因拖欠醫(yī)療費(fèi)用[1-2],給醫(yī)院的正常診療活動(dòng)帶來(lái)了一定的負(fù)面影響。針對(duì)這一現(xiàn)象,在完善住院預(yù)交金管理制度的基礎(chǔ)上,我院開(kāi)發(fā)了預(yù)交金預(yù)警管理系統(tǒng)。通過(guò)全方位的、信息化的管理,及時(shí)了解拖欠費(fèi)病人的情況,并采取有效措施,減少甚至避免醫(yī)療欠費(fèi)的發(fā)生,同時(shí)也保證病人能夠得到合理有效的治療。

1 住院預(yù)交金預(yù)警方案設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)原則 預(yù)交金預(yù)警就是要在住院病人醫(yī)療費(fèi)用即將超過(guò)其預(yù)交金時(shí)產(chǎn)生預(yù)警信號(hào);在超過(guò)其預(yù)交金時(shí)打印催款通知,避免發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi);在欠費(fèi)額達(dá)到一定程度時(shí),采取相應(yīng)措施,避免欠費(fèi)進(jìn)一步擴(kuò)大。

1.2 預(yù)交金基數(shù) 住院預(yù)交金是住院患者診斷與治療的保證金,它貫穿于病人從入院到出院的整個(gè)診療過(guò)程。從醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的安全性角度看,最理想的情況是病人在住院治療前,按單病種診療費(fèi)用交足預(yù)交金,但由于個(gè)體和病情差異,單病種費(fèi)用的測(cè)算值與實(shí)際情況有所差異,并且病人自身對(duì)交足預(yù)交金也存在種種顧慮,所以較難實(shí)現(xiàn)。綜合考慮病人心理感受和正常診療需要,預(yù)交金基數(shù)應(yīng)控制在單病種費(fèi)用的 70%以上。醫(yī)療費(fèi)用受價(jià)格等多種因素影響,是動(dòng)態(tài)變化的,應(yīng)定期對(duì)單病種費(fèi)用作統(tǒng)計(jì)分析和調(diào)整。

1.3 預(yù)交金余額預(yù)警 隨著診療工作的開(kāi)展,住院發(fā)生的費(fèi)用逐漸接近預(yù)交金金額,當(dāng)預(yù)交金余額不足以支付 D天的診療費(fèi)用時(shí),產(chǎn)生預(yù)警信號(hào)。對(duì)于支付能力強(qiáng)的病人,這個(gè) D可能只需 1天;而對(duì)個(gè)別經(jīng)濟(jì)困難的患者來(lái)說(shuō),可能 5天甚至 10天都很難籌集后續(xù)的治療費(fèi)用。這種支付能力的大小很難也不允許量化在每個(gè)病人身上。根據(jù)我院實(shí)際情況,這個(gè) D值確定在 3～5天,可在系統(tǒng)中作動(dòng)態(tài)調(diào)整。觸發(fā)預(yù)警信號(hào)的預(yù)交金余額的計(jì)算公式：余額下限值 =該病人近 5天的日均醫(yī)療費(fèi)用 ×D。

1.4 醫(yī)保病人預(yù)交金管理 醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用因有第三方(醫(yī)保中心)支付,其預(yù)交金應(yīng)與發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人現(xiàn)金支付部分對(duì)應(yīng)。個(gè)人現(xiàn)金支付金額可通過(guò)醫(yī)保中心提供的預(yù)結(jié)算功能來(lái)得到一個(gè)精確值;還可以根據(jù)費(fèi)用明細(xì),結(jié)合醫(yī)保病人待遇類別、賬戶余額和費(fèi)用分割比例計(jì)算得到一個(gè)測(cè)算值;也可以通過(guò)足夠大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)形成的數(shù)學(xué)模型來(lái)得到一個(gè)估算值 X=f(C,I,J),其中 C為醫(yī)療費(fèi)用總額,I為醫(yī)保類別,J為人員類別。采用前面兩種方法將占用較多的網(wǎng)絡(luò)資源和工作量,采用后者可獲得更快的響應(yīng)速度。對(duì)于預(yù)交金預(yù)警管理來(lái)說(shuō),采用后者就能滿足日常管理的精度要求。當(dāng)個(gè)別患者有特殊要求時(shí),可采用前兩種方法給出一個(gè)較準(zhǔn)確的費(fèi)用分割結(jié)果。另外,醫(yī)保病人的日均現(xiàn)金支付金額可由當(dāng)前現(xiàn)金支付總金額除以當(dāng)前住院天數(shù)得到;醫(yī)保病人的預(yù)交金基數(shù)仍通過(guò)上述測(cè)算模型X=f(C,I,J)計(jì)算,其中 C調(diào)整為單病種費(fèi)用。

1.5 預(yù)交金不足報(bào)警 當(dāng)病人住院預(yù)交金小于病人醫(yī)療費(fèi)總額時(shí),預(yù)警系統(tǒng)提示欠費(fèi)。由欠費(fèi)管理人員依具體情況作相應(yīng)處理。

1.6 特殊擔(dān)保處理 住院病人中常有本院工作人員的親屬朋友,也會(huì)有通過(guò)“綠色通道”入住的急救病人,這類病人在獲得本院工作人員的書(shū)面擔(dān)?；蛱厥馇闆r下由院領(lǐng)導(dǎo)批示后,其診療活動(dòng)可不受預(yù)交金多少的影響。

1.7 開(kāi)發(fā)運(yùn)行環(huán)境 服務(wù)器：Windows 2000 SERVER操作系統(tǒng),“軍衛(wèi)一號(hào)”O(jiān)RACLE 8.17數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)和醫(yī)保前置機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù);客戶端：Windows 2000/XP操作系統(tǒng),ORACLE 8.17客戶端和 Power-Builder 9開(kāi)發(fā)工具。

2 預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)功能

2.1 在院病人費(fèi)用查詢 顯示在院病人的姓名、ID號(hào)、床號(hào)、診斷、人員類別等自然屬性和未結(jié)費(fèi)用總額、預(yù)交金總額、預(yù)交金余額等費(fèi)用狀態(tài)信息。根據(jù)各類設(shè)定的條件,顯示預(yù)交金余額預(yù)警信息,欠費(fèi)信息和病人賬戶鎖定信息。對(duì)于醫(yī)保病人,還顯示個(gè)人現(xiàn)金支付金額的估算值,必要時(shí)可提供費(fèi)用分割的本地測(cè)算結(jié)果和準(zhǔn)確的預(yù)結(jié)算結(jié)果。

2.2 欠費(fèi)預(yù)警及賬戶狀態(tài)調(diào)整 當(dāng)預(yù)交金余額不足,將對(duì)后續(xù)治療造成影響時(shí),打印預(yù)警通知單;當(dāng)預(yù)交金余額為零或略欠費(fèi)時(shí),打印欠費(fèi)催款通知單;當(dāng)欠費(fèi)額達(dá)到一定比例時(shí),鎖定病人賬戶。病人賬戶被鎖定后,住院藥房自動(dòng)停止擺藥。病人補(bǔ)足預(yù)交金或遇搶救等特殊情況,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批同意后清除鎖定標(biāo)志,恢復(fù)正常診療活動(dòng)。

2.3 參數(shù)設(shè)置 當(dāng)欠費(fèi)額不足以支付設(shè)定天數(shù)的治療費(fèi)用時(shí),產(chǎn)生預(yù)警信號(hào);當(dāng)欠費(fèi)額與未結(jié)費(fèi)用比例達(dá)到設(shè)定值時(shí),將設(shè)置病人賬戶鎖定標(biāo)志;根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理要求和實(shí)際情況變化,調(diào)整上述的設(shè)定值和設(shè)定天數(shù)。

3 預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用和討論

預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用,能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)了解住院患者的醫(yī)療費(fèi)用總額、預(yù)交金余額等信息,特別是能根據(jù)病人日均費(fèi)用提前得到預(yù)交金預(yù)警信息,及時(shí)向病人發(fā)出告知說(shuō)明,讓病人或家屬有足夠的時(shí)間和思想準(zhǔn)備,籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)作進(jìn)一步治療,盡量保證預(yù)交金金額始終大于醫(yī)療費(fèi)總額或個(gè)人自付金額,避免欠費(fèi)[3]。對(duì)于略欠費(fèi)病人發(fā)放欠費(fèi)催款通知,由所在科室經(jīng)治醫(yī)師或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,根據(jù)后續(xù)治療方案,確定補(bǔ)交預(yù)交金數(shù)額。做好病人及家屬的溝通工作,督促其補(bǔ)足費(fèi)用。對(duì)于欠費(fèi)比例達(dá)到一定程度的病人,在合乎醫(yī)療操作規(guī)范或有關(guān)法律法規(guī),并告知病人或家屬的情況下,鎖定病人賬戶,暫時(shí)中斷相應(yīng)診療活動(dòng),防止因人情關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員疏忽等原因?qū)е虑焚M(fèi)額進(jìn)一步擴(kuò)大,有效督促病人及時(shí)補(bǔ)交款項(xiàng),切實(shí)保證病人不欠費(fèi),減少呆賬、壞賬現(xiàn)象出現(xiàn)的概率[4]。

預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用,改變了過(guò)去住院病人欠費(fèi)管理粗線條的管理模式,引入了單病種預(yù)交金基數(shù)和日均費(fèi)用等概念,應(yīng)用于預(yù)交金不足預(yù)警。同時(shí),醫(yī)保病人的預(yù)交金管理也納入定量管理中。由于與我院實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)越來(lái)越多,參保人員種類也日趨復(fù)雜;各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間,各類參保人員之間的待遇相差甚遠(yuǎn),就診的醫(yī)保病人比例越來(lái)越高,以前那種憑經(jīng)驗(yàn)式的預(yù)交金收取管理模式,既缺乏科學(xué)依據(jù),又不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤、實(shí)時(shí)監(jiān)控,已不能滿足醫(yī)保住院病人預(yù)交金管理的要求。我們采取的三種醫(yī)保病人個(gè)人現(xiàn)金支付金額計(jì)算方法,能滿足醫(yī)院不同的管理要求和病人有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的知情需求。有了這些動(dòng)態(tài)、定量的數(shù)據(jù),增加了醫(yī)保病人費(fèi)用分割計(jì)算的科學(xué)性和嚴(yán)肅性,便于醫(yī)務(wù)人員與患者雙方同時(shí)了解有關(guān)費(fèi)用分割情況,不但有利于臨床醫(yī)務(wù)人員掌握與診療措施相對(duì)應(yīng)的患者自付費(fèi)用情況,增加為患者著想的成本意識(shí),更有利于醫(yī)患之間的有效溝通和充分理解[5-6],贏得患者對(duì)預(yù)交金管理工作的積極支持,減輕醫(yī)院費(fèi)用管理方面的壓力,有助各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的順利開(kāi)展。

預(yù)交金預(yù)警系統(tǒng)的應(yīng)用,在醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)管理工作中起到了積極作用。以病人出院 1個(gè)月內(nèi)未結(jié)賬作為醫(yī)療欠費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),我院醫(yī)療欠費(fèi)率從預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)用前的 3.62%下降到目前的 1.68%,降低了醫(yī)療欠費(fèi),同時(shí)也大大減少了病人出院后催交醫(yī)療欠費(fèi)的工作量,在一定程度上提高了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平,取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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